A hepatitis B vírus okozta krónikus májgyulladás diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Idült vírusos B-típusú hepatitis d-ágenssel (B1800)
Idült vírusos B-típusú hepatitis d-ágens nélkül (B1810)

2. Kórkép leírása

2.1. Járványtan

2.1.1. Kórokozója a hepatitis B vírus, a Hepadnaviridae család tagja, mely egy DNS vírus. A fertőzést követően az esetek túlnyomó többségében (70%) tünetmentes infekció zajlik, tünetek csupán 30%-ban alakulnak ki. A fertőzött felnőttek 5-10%-ában jön létre chronicus fertőzés. Hazánkban kb. 7-15 000 beteg szorulhat ténylegesen kezelésre.

2.1.2. A kórkép jelentőségét az adja, hogy a vírus általában parenterálisan terjed, fertőzött vér és vérkészítmények útján. A donorvér rutinszerű szűrése jelentősen csökkentette a fertőzések átvitelét, de a kábítószer élvezők által közösen használt injekciós tűk még mindig komoly veszélyt jelentenek. A fertőzés kockázata nagyobb haemodyalizált betegeken, onkológiai betegeken és vérrel érintkezésbe kerülő kórházi dolgozókon. A fertőzés a parenterális úton kívül más módon is terjedhet, hetero- és homoszexuális érintkezéssel, valamint zárt intézményekben (pl. börtönök). A fertőzés reservoirjai világszerte az idült HBV hordozók. A fertőzés prevalenciája földrajzi és más tényezőktől függően jelentősen eltérő lehet (0,5%-10%), Távol-Keleten akár a 10%-ot is meghaladja. A vertikális transzmisszió különösen ezeken a vidékeken fordul elő.

2.2. Diagnózis felállítása

A diagnosztikában az anamnézis felvétel, valamint a fizikális vizsgálat mellett nagy jelentősége van a labor diagnosztikának. A beteg általános tünetekkel keresi fel háziorvosát: fáradékonyság, gyengeség, émelygés, hányinger, láz, urticaria-szerű kiütések, ízületi fájdalmak, jobb bordaív alatti nyomás, feszülés, sötét vizelet. A labor diagnosztika magában foglalja a hagyományos „máj-panel” vizsgálatokat, a háromféle antigén-antitest rendszer (Hbe, Hbs, Hbc) kimutatását, valamint magának a vírusnak a jelenlétét, illetve a vírus kópiaszám kimutatását is. Ez utóbbi igen érzékeny PCR technikával történik. A vírus kópiaszámának az ismerete alapvető a terápia eldöntése, valamint a beteg monitorozása szempontjából.

2.3. Klinikai lefolyás

A betegnél a tünetek jelentkezését követően icterus alakul ki. Az esetek túlnyomó többségében a vírus eliminálódik a májból kiterjedt májsejt destrukció nélkül is. A HbsAg és a HbeAg eltűnését követően magastiterű antitest szintek detektálhatók, de a HBV DNS alacsony szinten még hosszú ideig kimutatható. Persistáló vírusinfekció esetén a vírusprodukció folytatódik, gyakran életfogytiglan, de krónikus fertőzés esetén a viraemia mértéke alacsonyabb szinten marad. Szintje az idő múlásával fokozatosan csökken és seroconversio is bekövetkezhet. Ennek éves gyakoriságát az érintett populációban kb. 5-10%-ra becsülik. Tartós HBV hordozás a primer hepatocellularis carcinoma (HCC) kialakulásának gyakoriságát a százszorosára növeli az átlagos populációhoz képest. A Hbe Ag pozitív csoportban a HCC kialakulásának gyakorisága még nagyobb.

3. Terápia

A kezelés legfontosabb célja a viraemia csökkentése, illetve megszüntetése, a vírusreplikáció gátlása és a májkárosodás javítása, illetve gyógyítása. A vírus folyamatos jelenléte esetén sokkal nagyobb a kockázata a chronicus hepatitis, cirrhosis, illetve a hepatocellularis carcinoma kialakulásának. Leginkább veszélyeztetettek a HbeAg pozitív, valamint a HbeAg negatív, de magas vírus titerű betegek. A terápia eredményességét a HbeAg eliminálása és a keringésben kimutatható vírusok számának csökkenése, illetve seroconversio kialakulás (anti-Hbe antitestek kialakulása) jelzi.

4. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

4.1. A finanszírozási algoritmus részletezése

4.1.1. A diagnózis felállítása (1)
4.1.1.1. Anamnézis felvétele.
4.1.1.2. Fizikális vizsgálat.
4.1.1.3. Labordiagnosztika.
4.1.1.4. A laborvizsgálatok eredményei alapján kerül a beteg terápiára vagy megfigyelésre.
4.1.1.5. Az alapellátás feladata a májbetegség felismerése és a HBV markerek (HBsAg, anti-HBs és anti-HBc) vizsgálata (utóbbiak elvégzése májkárosodás észlelésekor vagy rizikócsoportokban célszerű). A betegek szakellátása hepatológiai centrumokban összpontosul.
4.1.1.6. Klinikai vizsgálatok alapján krónikus B hepatitisben a GPT/ALT normál értékének felső határa férfiaknál 30 U/l, nőknél 19 U/l. Ennek a határértéknek a figyelembe vétele követendő a terápiás döntésnél. A májbetegség súlyosságának a felméréséhez egyéb biokémiai vizsgálatok (AST/GOT, GGT, ALP, se. albumin, bilirubin), prothrombin, teljes vérkép és hasi UH szükséges.

4.1.2. A kezelést eldöntő vizsgálatok:
4.1.2.1. HBV-DNS mennyiségi PCR.
4.1.2.2. HBeAg, anti-HDV pozitivitás esetén antiIgM-antiHDV, illetve HDV Ag.
4.1.2.3. Májbiopsia HAI > 1, illetve stage > 1, illetve tranziens elasztográfia (FibroScan) liver stiffness (LS) ≥ 6,0 KPa.
4.1.2.4. Cirrhosis bármely stádiuma: HBV-DNS pozitivitás esetén a vírus titertől és a GPT/ALT-től függetlenül kezelendő.
4.1.2.5. Immunsszupprimált, szervtranszplantált beteg (lásd speciális betegségcsoportok címszó alatt).
4.1.2.6. Biológiai terápia (különösen rituximab) előtt és csontvelő transzplantált betegben, ha a beteg antiHBc pozitív, akkor HBV DNS javasolt és pozitív lelet esetén kezelendő (lásd speciális betegcsoportok címszó alatt).
4.1.2.7. Cirrhosis Child A stádiuma: HDV Ag vagy anti-IgM-antiHDV pozitivitás esetén a GPT/ALT-től függetlenül HBV-DNS negativitás esetén is IFN-nal kezelendő.

Megjegyzés: IgM-antiHDV pozitivitás HBV-DNS negativitás esetén is a kezelés indikációja!

4.1.3. Differenciáldiagnosztika: HBeAg, anti-HBe; totál anti-HD; anti-HCV, anti-HIV 1;2, és a társbetegségek (autoimmun, alkoholos, metabolikus májbetegség steatosissal) vizsgálata. Ezek eredménye a kezelési tervet befolyásolhatja.
4.1.4. A kezelés feltételei
4.1.4.1. Kontraindikácó hiánya.
4.1.4.2. A beteg dokumentált beleegyező nyilatkozata. A kezelés megkezdése előtt a beteget részletesen tájékoztatni szükséges.

4.1.5. Terápia
(2): HBV-DNS mennyiségi real-time PCR meghatározása az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet mellékletében nevesített, akkreditált molekuláris diagnosztikai laboratóriumban végezhető, CE jelzésű teszttel, IU/ml egységben kifejezve. Ugyanazt a tesztet kell a diagnózis felállításához és a terápia követéséhez használni, hogy értékelhető és összehasonlítható legyen a kezelés hatékonysága. (HBV DNS kvalitatív meghatározásának nincs indikációja!)
(3): Hat hónapon belül 3 alkalommal a határértéket meghaladó GPT/ALT érték vagy ha a fertőzöttség igazolhatóan 6 hónapnál régebben fennáll, akkor a kezelés megkezdése előtti egyetlen határértéket meghaladó GPT/ALT érték, illetve szövettanilag igazolt krónikus hepatitis, hisztológiai aktivitással (HAI > 1), illetve fibrosissal (F > 1), illetve tranziens elasztográfia (FibroScan) liver stiffness (LS) ≥ 6,0 KPa. Konzekvensen emelkedett GPT/ALT és HBeAg pozitív esetben 20 000 IU/ml, anti-HBe pozitív esetben 2 000 IU/ml feletti HBV-DNS titer esetén a májbiopsiától és a noninvazív fibrosis meghatározástól el lehet tekinteni.
GPT/ALT emelkedett értéke az aktív hepatitis fennállását támogatja, de a fertőzés immuntoleráns fázisában perzisztálóan normál az értéke, és a HBeAg negatív betegek egy részében is intermittáló a szintje. Hosszú távú követés alatti változása a terápiás protokoll megtervezésében döntő fontosságú.

4.1.6. A kezelést meghatározó eredmények:
(3): HBeAg pozitív, HBV-DNS 20 000 IU/ml (2×10 ⁴ IU/ml = 10⁵ copia/ml) felett, GPT/ALT emelkedett, vagy
(3): HBeAg negatív, HBV-DNS 2 000 IU/ml (2×10³ IU/ml) felett, GPT/ALT emelkedett
4.1.6.1. ha a GPT/ALT normális: tranziens elasztográfia (Fibroscan)-liver stiffness (LS) ≥ 6,0 KPa, (6) illetve májbiopsia HAI > 1, illetve stage > 1 (7), valamint
4.1.6.2. ha a HBV-DNS fentinél alacsonyabb, de GPT/ALT emelkedett: tranziens elasztográfia (Fibroscan)-liver stiffness (LS) ≥ 6,0 KPa, (8) vagy májbiopsia HAI > 1, illetve stage > 1 (9), a kezelés megkezdése indokolt (4).
4.1.6.3. Ha a HBV-DNS a fentieknél alacsonyabb és a GPT/ALT normális: nem kezelendő, obszerválandó, (10) kivételeket lásd speciális betegcsoportok címszó alatt.

4.1.7. Szupportív terápia: diétás étrend, alkohol megvonása, hepatotoxikus szerek kerülése.

A kezelés előtt vagy alatt hepatitis A ellen vakcináció javasolt.
4.1.8. INF készítmények (5)
4.1.8.1. Peg-INF készítmények: PEGASYS 135, 180 MIKROGRAMM (PegINF-alfa 2a)
4.1.8.1.1. Adag: 180 µg/hét monoterápia.
4.1.8.1.2. A kezelés időtartama általában 1 év.
4.1.8.1.3. IgM-antiHDV pozitív esetekben a kezelés időtartama másfél év.
4.1.8.1.4. Beszűkült veseműködés esetén a peginterferon alfa-2a adagja heti 135 µg.
4.1.8.1.5. A választható gyógyszerek rendelésének egyes szempontjait és a kontraindikációkat részletesen az alkalmazási előiratok ismertetik, amelyek minden esetben kiegészítik a jelen eljárásrendben foglaltakat.

4.1.8.2. Standard INF-k/ Alternatíva 18 év alatti életkorban, alacsony fvs, illetve thrombocyta szám mellett, anamnézisben cytopenia esetén hetente 3×5-6 ME/m² (9-10 ME) standard INFalfa-2a vagy alfa-2b
4.1.8.3. PEG-IFN kezelés során a kezelés 24. hetében, a kezelés végén, a kezelés befejezése utáni 24. héten, valamint a kezelés alatt jelentkező GPT/ALT emelkedés esetén HBV-DNS vizsgálat (realtime mennyiségi PCR) ajánlott.
4.1.8.4. A PCR vizsgálat mellett a HBs antigén titer monitorozása javasolt.
4.1.8.5. HBe pozitív esetekben a kezelés 24. és 48. hetében HBe, illetve anti-HBe meghatározás.

4.1.9. A terápia eredményességének megítélése PEG-INF kezelés során:
4.1.9.1. Részleges virológiai válasz: HBV DNS titer csökkenés > 1 log₁₀, de > 2 000 IU/ml a kezelés 24. hetében.
4.1.9.2. Áttörés (breakthrough): Viraemia újbóli megjelenése vagy a vírustiter legalább 1 log₁₀ emelkedése (NA-ra váltás javasolt).

4.1.10. Nukleozid analógok (NA)
4.1.10.1. Az NA készítmények rendelésének feltételei
4.1.10.1.1. 12 hónapos INF kezelésre nem reagáló beteg.
4.1.10.1.2. INF kezelésre reagáló, de relapsust mutató beteg.
4.1.10.1.3. HBeAg negatív, de HBV-DNS pozitív, anti-HBc-IgM negatív krónikus hepatitis (precore mutáns).
4.1.10.1.4. Biológiai terápia előtt és csontvelő transzplantált betegben.
4.1.10.1.5. Önállóan első szerként vagy gyógyszer-rezisztencia kialakulásakor második készítményként, utóbbi esetben kombinációban is.
4.1.10.1.6. Szervtranszplantált HBsAg, illetve HBV-DNS pozitív beteg.
4.1.10.1.7. HBV-fertőzött transplantált beteg profilaktikus kezelése.
4.1.10.1.8. Immunszuppresszív vagy kemoterápiában részesülő HBsAg, illetve HBV-DNS pozitív beteg.
4.1.10.1.9. HBV okozta cirrhosis bármely stádiuma.
4.1.10.1.10. INF bármely okból ellenjavallt.
4.1.10.1.11. IgM-antiHDV negatív.

4.1.10.2. Az NA kezelés megkezdése után 12 héttel és 24 héttel, majd félévenként, valamint a kezelés alatt jelentkező GPT/ALT emelkedés esetén HBV-DNS vizsgálat (real-time mennyiségi PCR) ajánlott.
4.1.10.2.1. Cirrhosis betegekben szóba jön a háromhavonta végzett kontroll.
4.1.10.2.2. Viraemia újbóli megjelenése vagy a titer 1 log emelkedése, illetve jelentős GPT/ALT emelkedés gyógyszer rezisztens mutációra utal. Ilyenkor rezisztencia meghatározás ajánlott. Mutáns megjelenésekor gyógyszerváltás indokolt azon esetekben is, ha a mutáció direkt kimutatására nincs mód.
4.1.10.2.3. HBe pozitív esetekben a kezelés alatt félévente HBe, illetve anti-HBe meghatározás javasolt.

4.1.10.3. A terápia eredményességének megítélése NA kezelés során:
4.1.10.3.1. Primer nonresponder: A kiindulási vírustiter csökkenése a 12. hétre > 1 log₁₀. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt).
4.1.10.3.2. Részleges virológiai válasz: Detektálható HBV DNS szint a kezelés alatt. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt).
4.1.10.3.3. Áttörés (breakthrough): Viraemia újbóli megjelenése vagy a vírustiter legalább 1 log₁₀ emelkedése. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt).

4.1.11. Az NA készítmények
4.1.11.1. Lamivudin
4.1.11.1.1. Alkalmazása során igen nagy arányban fordul elő rezisztencia, különösen, ha monoterápiában alkalmazzák. Emiatt a lamivudin csak olyan esetekben indítható, amennyiben más kezelési mód nem áll rendelkezésre vagy ellenjavallt.

4.1.11.2. Kezelési mód:
4.1.11.2.1. HBe-Ag pozitív és negatív krónikus B hepatitis: napi 1×100 mg.
4.1.11.2.2. Beszűkült veseműködés esetén a GFR-től függően dóziscsökkentés vagy váltás (entecavir önmagában) javasolt.
4.1.11.2.3. HBV DNS titer emelkedése + GPT/ALT emelkedése esetén hatékony másik nukleoz(t)id készítményre (adefovir dipivoxil hozzáadása vagy entecavir, tenofovir önmagában) váltás szükséges.

4.1.11.3. A kezelés időtartama:
4.1.11.3.1. HBe-Ag pozitív esetben az anti-HBe szerokonverzió után minimum 6 hónapig.
4.1.11.3.2. HBe-Ag negatív esetben a HBsAg/HBV DNS eltűnése, illetve az anti-HBs megjelenése után minimum 6 hónapig.
4.1.11.3.3. A már lamivudin kezelésben részesülő (nem dekompenzált májbetegségben szenvedő) betegek esetében az NA váltás, illetve kombináció - igazolt lamivudin rezisztencia esetén túl - azokban az esetekben indokolt, ha a lamivudin kezelés effektusa nem megfelelő, azaz:
− a lamivudin kezelés alatt korábban negatív HBV DNS (< 12 IU/ml) pozitívvá válik, vagy
− a lamivudin kezelés alatt a HBV DNS titer 1 log₁₀ (egy nagyságrenddel) nő, vagy
− a lamivudin kezelés során a HBV DNS titer > 2 000 IU/ml, vagy
− a lamivudin kezelés alatt a HBV DNS nem negatív (> 12 IU/ml) és a GPT/ALT kóros.

4.1.12. Adefovir dipivoxil
4.1.12.1. A tenofovirnál kevésbé hatékony készítmény, rezisztencia kialakulása viszont gyakoribb. Lamivudin rezisztencia esetén lamivudinnal kombinációban ajánlott.
4.1.12.2. Kezelési mód:
4.1.12.2.1. 1×10 mg naponta.
4.1.12.2.2. Beszűkült vesefunkciók esetén a dózis a gyógyszer alkalmazási előiratában megadott séma szerint csökkentendő. (Adefovir rezisztencia esetén tenofovirra váltás javasolt a mutációtól függően kombinációban lamivudinnal, entecavirral).

4.1.13. Entecavir
4.1.13.1. Az egyik leghatásosabb NA, a rezisztencia kialakulásának esélye csekély.
4.1.13.2. Kezelési mód:
4.1.13.2.1. Nukleozid naiv betegnek 1×0,5 mg naponta.
4.1.13.2.2. Lamivudin rezisztens vírus: napi 1×1,0 mg.
4.1.13.2.3. Beszűkült vesefunkciók esetén elsősorban javasolt NA, szükség esetén a gyógyszer alkalmazási előiratában megadott séma szerint csökkentett dózisban.

4.1.14. Tenofovir
4.1.14.1. Az egyik leghatásosabb NA, rezisztencia kialakulásával ritkán kell számolni.
4.1.14.2. Kezelési mód:
4.1.14.2.1. Napi adagja 1×245 mg.
4.1.14.2.2. Lamivudin és adefovir rezisztens vírus esetén is ajánlott.

4.1.15. A kezelés befejezése:
4.1.15.1. A kezelés befejezésekor vérkép, májfunkciók, HBV-DNS vizsgálat szükséges.
4.1.15.2. Emellett:
4.1.15.2.1. korábban HBeAg pozitív esetben a HBeAg/anti-HBe vizsgálat megismétlése javasolt,
4.1.15.2.2. korábban HBeAg negatív esetben a HBsAg/anti-HBs vizsgálat megismétlése javasolt,
4.1.15.2.3. hat hónappal később vérkép, májfunkciók, HBV DNS, HBsAg vizsgálat szükséges.

4.1.16. Speciális betegcsoportok:

4.1.16.1. Kompenzált cirrhosis
Alpha-INF (standard vagy pegilált alpha 2a) vagy NA adható. Utóbbiak közül különösen az entecavir vagy a tenofovir ajánlott, az igen ritkán kialakuló rezisztencia miatt. Az NA kezelés a beteg élete végéig folytatandó.
4.1.16.2. Dekompenzált cirrhosis
Hatásos NA-t kell adni, mely esetében kicsi a rezisztencia kialakulásának az esélye (entecavir vagy tenofovir). **(11*) Az NA kezelés a beteg élete végéig folytatandó.
4.1.16.3. Májtranszplantált betegek**
A transzplantáció előtt minden HBsAg pozitív betegnek olyan, hatásos NA-t kell adni, amely esetében kicsi a rezisztencia kialakulásának esélye (entecavir, tenofovir). A kezelés a beteg élete végéig folytatandó.
A gyógyszerkészítmények alkalmazásánál figyelemmel kell lenni az egyes készítmények Alkalmazási előírásában foglaltakra.

HBsAg negatív/ anti-HBc pozitív szerostátuszú májdonor recipiensei

A javasolt profilaxis a transzplantáció után:

	A	B
1	Recipiens	Profilaxis
2	HBsAg poz	HBIG + entecavir
3	anti-HBs poz és anti-HBc poz	nem szükséges
4	anti-HBs neg és anti-HBc poz	entecavir
5	anti-HBs poz és anti-HBc neg (sikeresen oltott)	entecavir
6	anti-HBs neg és anti-HBc neg (naiv)	entecavir

HBIG: HBV immunglobulin

HBsAg negatív/anti-HBc pozitív donorból származó vesegraft recipiensei
HBsAg negatív/anti-HBc pozitív donorból HBsAg negatív/anti-HBc pozitív, valamint a HBsAg negatív/anti-HBc negatív recipiensbe végezhető veseátültetés, amennyiben mind a donor, mind a recipines anti-HBs titere nagyobb, mint 100 mIU/ml. Ezekben az esetekben a recipiens legalább 6 hónapos NA kezelése szükséges. Az entecavir alkalmazása indokolt.

Rendszeres HBV szerológiai és PCR vizsgálata javasolt:

HBV szerológia a transzplantáció után 3, majd 6 hónappal, ezt követően félévente, a HBV DNS PCR a transzplantáció után 6 hónappal, majd évente, illetve a HBV fertőzés reaktiválódásának gyanúja esetén soron kívül is.

4.1.16.4. HBV-HIV koinfekció
Az indikáció megegyezik a HIV negatív betegek esetében leírtakkal. Az esetek többségében a HIV és a HBV egyidejű, de novo kezelése javasolt: tenofovir és emtricitabin, továbbá egy harmadik, HIV ellen hatásos készítmény adásával.
Ha a HIV fertőzés kezelése előtt alkalmazunk HBV elleni kezelést, a HIV-re bizonyított hatással nem rendelkező adefovir vagy telbivudin választandó.
A HIV és HBV elleni hatással is rendelkező lamivudin, entecavir és tenofovir monoterápiában ellenjavallt ezekben az esetekben.

4.1.16.5. HBV-HCV koinfekció
HBV DNS általában negatív vagy alacsony titerű. A kezelés megegyezik a krónikus C hepatitis (monoinfekció) esetén leírtakkal, a várható SVR arány is hasonló. A HCV fertőzés sikeres kezelése után számolni kell a HBV reaktiválódásával, ezért ilyenkor NA adása javasolható.

4.1.16.6. Fulmináns vagy fenyegető fulmináns akut B hepatitis
NA alkalmazása előnyös lehet. A krónikus B hepatitishez hasonlóan a hatásosabb készítmények (entecavir, tenofovir) preferálandók, melyek esetében a rezisztencia kialakulásának esélye csekély. A kezelés optimális időtartama nem ismert, de a HBsAg - anti-HBs szerokonverzió után még legalább 3 hónapig, ennek hiányában a HBe - anti-HBe szerokonverzió után még legalább 6 hónapig javasolt a terápia folytatása.

4.1.16.7. Gyermekek
Csak a hagyományos alphaINF, a lamivudin és az adefovir hatásossága és biztonságossága bizonyított.

4.1.16.8. Egészségügyi dolgozók
HBsAg pozitivitás és HBV DNS>2 000 IU/ml esetén Peg-INFalfa 2a vagy olyan hatásos NA adása javasolt, melyek esetében a rezisztencia kialakulásának esélye csekély (entecavir vagy tenofovir).

4.1.16.9. Terhesség
A lamivudin, az adefovir és az entecavir az FDA osztályozása szerint C kategóriájú készítmények, a tenofovir a B kategóriába tartozik. Szülés után a HBsAg pozitív nők szoros obszervációja indokolt az akut exacerbáció kockázata miatt

4.1.16.10. Kemoterápia, immunszuppresszív vagy biológiai kezelésben részesülő betegek
Minden fenti kezelésre szoruló beteg esetében el kell végezni a HBsAg és az anti-HBc meghatározását. Ezek pozitivitása esetén hepatologiai konzílium javasolt.
A szeronegatív betegeket aktív immunizációban kell részesíteni. A HBsAg pozitív betegeknek a HBV DNS titertől függetlenül a tervezett kezelés megkezdése előtt el kell kezdeni az NA adását. Entecavir vagy tenofovir adása javasolt.
Az NA kezelést a kemo-, biológiai vagy immunszuppresszív terápia befejezése után még egy évig kell folytatni.
Anti-HBc pozitivitás esetén HBV DNS meghatározás szükséges, pozitivitás esetén NA kezelés indokolt.
Anti-HBc pozitív, de HBsAg és HBV DNS negatív betegek esetében szoros obszerváció szükséges: GPT/ALT és HBV DNS monitorozás, reaktiváció esetén NA-t kell adni.

4.1.16.11. Dializált és veseátültetés után levő betegek
NA kezelés indokolt. A veseátültetésen átesett betegek esetében az optimális NA az entecavir.

4.1.16.12. Extrahepatikus manifesztációk
Az antivirális kezelés javasolt (INF vagy NA). Az indikáció és a kezelés módja megegyezik a korábban leírtakkal. Speciális esetekben az NA kezelés kiegészítése plasmapheresissel növelheti a hatékonyságot.

5. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok
5.1. A kezelés megkezdése előtti diagnosztikus vizsgálatokat elvégezték és megfelelően dokumentálták?
5.2. A mennyiségi PCR vizsgálatot minden (várhatóan terápiára kerülő) betegnél elvégezték?
5.3. A terápia előtt a betegeket teljes körűen tájékoztatták a kezelés várható kimeneteléről, valamint az esetleges mellékhatásokról?
5.4. A gyógyszerválasztás orvosszakmailag indokolt, a finanszírozási eljárásrendnek megfelelően történt?
5.5. A gyógyszerváltás ténye orvosszakmailag megfelelően alátámasztott és dokumentált?
5.6. A kezelés során szükséges kontroll vizsgálatokat elvégezték és ezek eredményei megfelelően dokumentáltak?

##6. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

6.1. A területre fordított közkiadások alakulása.
6.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

7. A finanszírozás szempontjából lényeges kódok**

7.1. A releváns BNO kódok

	A	B
1	BNO	BNO megnevezés
2	B1800	Idült vírusos B-típusú hepatitis d-ágenssel
3	B1810	Idült vírusos B-típusú hepatitis d-ágens nélkül

7.2. A releváns OENO kódok

	A	B
1	OENO	OENO megnevezés
2	11041	Vizsgálat
3	88460	Vérvétel
4	99910	Kiegészítő pont veszélyeztető beteg ellátásáért
5	28014	Vérkép automatával IV.
6	24600	Aszpartát-amino-transzferáz (ASAT, GOT) meghatározása
7	24610	Alanin-amino-transzferáz (ALAT, SGPT) meghatározása
8	24640	Gamma-glutamil-transzferáz meghatározása
9	24720	Alkalikus foszfatáz meghatározása
10	24741	Pszeudo-kolineszteráz meghatározása
11	21020	Összfehérje meghatározása szérumban
12	21040	Albumin meghatározása szérumban, festékkötő módszerrel
13	21310	Glükóz meghatározása
14	21420	Összkoleszterin meghatározása
15	21411	Trigliceridek meghatározása
16	21150	Összes bilirubin meghatározása szérumban
17	21151	Konjugált bilirubin meghatározása szérumban
18	28620	Prothrombin meghatározása
19	21120	Karbamid meghatározása szérumban
20	21140	Kreatin meghatározása
21	2627T	Hepatitis C vírus AT kimutatása
22	2639A	HBsAg AG kimutatása
23	2639B	HBsAg konfirmációja
24	2639E	HBeAg AG kimutatása
25	2627R	Anti-HBc AT kimutatása
26	2627S	Anti-Hbe AT kimutatása
27	24060	TSH meghatározása (Thyreoidea-Stimuláló Hormon)
28	2627Q	Anti-Hbs AT kimutatása
29	29950	DNS kivonása biológiai mintából
30	28938	Oligonucleotid hibridizáció membráncsíkon próbapáronként
31	28920	Polimeráz láncreakció (PCR) egy mintában primer páronként
32	2627W	Vírus ellenes AT meghatározása ELISA módszerrel
33	2639L	Hepatitis B vírus mennyiségi meghatározása bDNS módszerrel
34	25572	Hepatitis B vírus gyógyszer-rezisztens mutánsainak meghatározása PCR alapú módszerrel
35	2627U	Hepatitis-D vírus AT kimutatása
36	2661H	Thyreoidea-peroxidáz elleni antitest meghatározása
37	29000	Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel
38	36130	Hasi (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
39	3613D	Tranziens elasztográfia
40	81581	UH vezérelt májbiopsia
41	81580	Aspiratio hepatis
42	92231	Immunmoduláció
43	91311	Krónikus beteg dietetikai alapoktatása (gastroenterológiai, nephrológiai, onkológiai vagy 2. típusú diabeteses betegnél)

7.4. A releváns ATC kódok

	A	B
1	HBCS	HBCS megnevezés
2	L03AB05	INF-alfa 2b
3	L03AB11	peginterferon-alfa 2a
4	L03AB04	INF-alfa 2a
5	J05AF05	lamivudin
6	J05AF10	entecavir
7	J05AF08	adefovir dipivoxil
8	J05AF07	tenofovir disoproxil

8. Rövidítések:

ATC:   Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció
BNO:   Betegségek nemzetközi osztályozása
HBCS:   Homogén betegségcsoport
OENO:   Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása
HBV DNS:   Hepatitisz B vírus DNS
HDV:   Hepatitisz D vírus
HBsAg:   Hepatitisz B vírus felületi antigén
HBeAg:   Hepatitisz B vírus ’e’ antigén
IgM-antiHD:   Hepatitisz D vírus elleni IgM típusú ellenanyag
INF:   Interferon
Peg-INF:   Pegilált interferon
ALT:   Alanin aminotranszferáz
HAI:   Hisztológiai aktivitási index
NA:   Nukleoz(t)id analóg
PCR:   Polymerase Chain Reaction
HCC:   HepatoCelluláris Carcinoma”