| T | Primer tumor |
|---|---|
| Tx | Primer tumor nem ítélhető meg |
| T0 | Primer tumor nem mutatható |
| Tis | Carcinoma in situ: intraepithelialis tumor, a lamina propria infiltrációja nélkül |
| T1 | A tumor infiltrálja a lamina propriat a muscularis mucosaet vagy a submucosát |
| T1a | A tumor infiltrálja a lamina propriat vagy a muscularis mucosaet |
| T1b | A tumor infiltrálja a submucosat |
| T2 | A tumor infiltrálja a muscularis propriát |
| T3 | A tumor beterjed a subserosaba |
| T4 | A tumor áttöri a serosat és ráterjed a környező szervekre |
| T4a | A tumor áttöri a serosat (visceralis peritoneum) |
| T4b | A tumor ráterjed a környező szervekre (lép, colontransversum, máj, rekesz, pancreas, hasfal, mellékvese, vese, vékonybél, retroperitoneum) |
A gyomor és a gastroesophagealis junkció adenocarcinomája (GEJ) diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje
1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése
1.1. Daganatos megbetegedések
1.1.1. Rosszindulatú daganatos megbetegedések
1.1.1.1. A gyomor és a gastroesophagealis junkció adenocarcinomájának (GEJ) daganatai
2. A kórkép leírása
2.1.1. A gyomorrák előfordulása csökkenő tendenciát mutat, ami Magyarországon is megfigyelhető, csakúgy, mint Észak-Amerikában és Európában. Magyarországon a 6. leggyakoribb daganat. Leggyakrabban 55-75 éves korban fordul elő. Magyarországon férfiakban átlag 62, nőkben 67 éves korban észlelik. A fiatalabbakban jelentkező formák gyakran agresszívabbak.
2.1.2. Kialakulásában fontos szerep jut a környezeti tényezőknek, a táplálkozási szokásoknak és a fertőzésnek (Helicobacter pylori). Hajlamosító környezeti tényező a túlzott só és a füstölt ételek fogyasztása, nitrózó vegyületek szervezetbe való kerülése, valamint a dohányzás.
2.1.3. Premalignus állapotok a chronicus athrophiás gastritis intestinális metaplasiával, a gyomor hyperplastikus polypja, Menetrier-gastritis, chronicus recidivaló ulcus ventriculi, anaemia perniciosa és legalább 15 éve történt gyomor-reszekció az anamnézisben.
2.1.4. A gyomor daganatok egy részénél genetikai perdiszpozíció áll fenn, melyeknél családi halmozódás és domináns öröklés jellemző, mint a gastrointestinális polyposis, familiaris adenomatosus polyposis és a Peutz-Jeghers syndróma.
2.1.5. A gyomor daganatok hám eredetű és nem hám eredetűekre oszthatóak. A hám eredetű daganatok 95%-ban adenocarcinomák. A nem hámeredetű daganatok közül kiemelhető a neuroendocrin tumorok, lágyrész daganatok és a malignus lymphomák, melyek kezelése külön protokollok szerint történik.
2.1.6. A prognózis függ a diagnózis idején megállapított stádiumtól, a beteg általános állapotától, az alkalmazott kezelés típusától. A betegség minél korábbi stádiumban kerül felismerésre, a túlélés annál jobb. I stádiumban a betegek 80%-a, míg a II stádiumban a betegek 56%-a él legalább 5 évet. Az 5 éves túlélés III stádiumban 35-15%, míg a IV stádiumban távoli áttétek jelenléte esetén szerények a túlélési mutatók. A betegek kétharmada előrehaladott stádiumban kerül felismerésre.
2.1.7. A gyomorrákos betegek kb. 12-16%-ában kimutatható a humán epidermális növekedési faktor receptor 2 (HER2) fokozott expressziója a daganatsejtek felszínén (HER2-pozitív státusz). Ebben az esetben a tumor biológiai viselkedése agresszívabb, így rosszabb prognózisra lehet számítani. Randomizált, III. fázisú vizsgálatban (ToGA study) igazolták, hogy HER2-pozitív gyomorrákos betegeknél a HER2-gátló trastuzumab hozzáadása a ciszplatin-fluoropirimidin alapú kemoterápiához szignifikánsan növeli a túlélést. A trastuzumabbal kombinált kemoterápia így standard elsővonalbeli kezelés előrehaladott, HER2-pozitív gyomorrák esetén. A HER2-gátló terápiára alkalmas betegek szelekciójához szükséges, hogy valamennyi gyomorrákos betegnél (az emlőrákhoz hasonlóan) megtörténjen a HER2 státusz tesztelése. A biopsziával min. 5 helyről történő tumor mintavétel mellett igazolt HER2-pozitív státusz (IHC 3+ vagy FISH+ vagy IHC 2+ ÉS FISH+) kötelező feltétele a trastuzumab kezelésnek.
2.2. Stádiumbeosztás A daganat differenciáltságának mértéke és a tumor kiterjedtsége alapján a következő beosztást fogalmazhatjuk meg:
2.3. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor
2.4. TNM klinikai klasszifikáció, Regionális nyirokcsomó
| N | Regionális nyirokcsomók |
|---|---|
| Nx | A regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg |
| N0 | Nincs regionális nyirokcsomó áttét |
| N1 | Áttét 1-2 regionális nyirokcsomóban |
| N2 | Áttét 3-6 regionális nyirokcsomóban |
| N3 | Áttét 7 vagy több regionális nyirokcsomóban |
| N3a | Áttét 7-15 regionális nyirokcsomóban |
| N3b | Áttét több mint 16 regionális nyirokcsomóban |
2.5. TNM klinikai klasszifikáció, Távoli áttétek
| M | Távoli áttétek |
|---|---|
| M0 | Nincs távoli áttét |
| M1 | Távoli áttét |
2.6. Szövettani grading
| G | Szövettani grading |
|---|---|
| Gx | A differenciáltság foka nem állapítható meg |
| G1 | Jól differenciált |
| G2 | Mérsékelten differenciált |
| G3 | Rosszul differenciált |
| G4 | Differenciálatlan |
2.7. A gyomorrák stádiumbeosztása
| TNM státusz | Primer tumor | Nyirokcsomó érintettség | Távoli metasztázis |
|---|---|---|---|
| 0 stádium | Tis | N0 | M0 |
| IA stádium | T1 | N0 | M0 |
| IB stádium | T2 T1 |
N0 N1 |
M0 M0 |
| IIA stádium | T3 T2 T1 |
N0 N1 N2 |
M0 M0 M0 |
| IIB stádium | T4a T3 T2 T1 |
N0 N1 N2 N3 |
M0 M0 M0 M0 |
| IIIA stádium | T4a T3 T2 |
N1 N2 N3 |
M0 M0 M0 |
| IIIB stádium | T4b T4b T4a T3 |
N0 N1 N2 N3 |
M0 M0 M0 M0 |
| IIIC stádium | T4b T4b T4a |
N2 N3 N3 |
M0 M0 M0 |
| IV stádium | Bármely T | Bármely N | M1 |
3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa
3.1. A gyomor és a gastroesophagealis junkció adenocarcinomájának diagnosztikája
3.2. A gyomor és a gastroesophagealis junkció adenocarcinomájának ellátása - Stádium 0-IA
3.3. A gyomor és a gastroesophagealis junkció adenocarcinomájának ellátása - Stádium IB-II-III
3.4. A gyomor és a gastroesophagealis junkció adenocarcinomájának ellátása - Stádium IV
3.5. A finanszírozási algoritmusok részletezése
3.6. A gyomor daganatok diagnosztikai specifikumai a következők:
3.6.1. Fizikális vizsgálat: epigastrialis terime keresése, supraclavicularis nyirokcsomó (Virchowcsomó - kérdéses esetben UH, vagy CT), ascites, rectalis vizsgálattal, vérzés észlelése, illetve peritonealis metasztázis (Blumer-féle polctünet)
3.7. A gyomor daganatok kezelési specifikumai a következők:
3.7.1. radiokemoterápia alatt a következő protokollok számolhatóak el:
7427* Radiokemoterápia, gyomorrák esetén 5FU protokoll szerint
7575* Radiokemoterápia, nagydózisú CIFU (5FU) protokoll szerint
7577* Radiokemoterápia, MACDONALD (MAYO) protokoll szerint
3.7.2. magas kockázat kritériumai:
3.7.2.1. rosszul differenciált vagy magasabb grádusú daganat (G3, G4), vagy
3.7.2.2. limfovaszkuláris invázió, vagy
3.7.2.3. neurális invázió, vagy
3.7.2.4. 50 évnél alacsonyabb életkor.
3.7.3. kemoterápia alatt a következő protokollok számolhatóak el:
7027 Kemoterápia, CBP+5FU protokoll szerint
7030 Kemoterápia, EEP protokoll szerint
7031 Kemoterápia, ELF protokoll szerint
7033 Kemoterápia, FAM protokoll szerint
7034 Kemoterápia, FAMB protokoll szerint
7035 Kemoterápia, FAMTX protokoll szerint
7037 Kemoterápia, FEM/B protokoll szerint
7042 Kemoterápia, CDDP+5FU protokoll szerint
7092 Kemoterápia, CBP+VP protokoll szerint
7097 Kemoterápia, PE protokoll szerint
7141 Kemoterápia, FAM/C protokoll szerint
7207 Kemoterápia, módosított FAM protokoll szerint
7439 Kemoterápia, CX protokoll szerint
7440 Kemoterápia, ECX protokoll szerint
7498 Kemoterápia, TEY+CDDP protokoll szerint
7579 Kemoterápia, MMC+nagydózisú 5FU protokoll szerint
7581 Kemoterápia, CDDP+5FU+FOLIMAC II. protokoll szerint
7582 Kemoterápia, ECF/A protokoll szerint
7583 Kemoterápia, ECF/B protokoll szerint
7702 Kemoterápia, EEP+dexrazoxane protokoll szerint
7725 Kemoterápia, FEM/C+dexrazoxane protokoll szerint
7731 Kemoterápia, FEM/B+dexrazoxane protokoll szerint
7926 Kemoterápia, FEM/A protokoll szerint
7928 Kemoterápia, FEM/C protokoll szerint
7929 Kemoterápia, CDDP+5FU/B protokoll szerint
3.7.4. kemoterápia ± biológiai terápia alatt a következő protokollok számolhatóak el:
7298 Kemoterápia, CDDP+5FU+HER 3 heti telítő ciklus protokoll szerint
7299 Kemoterápia, CDDP+5FU+HER 3 heti fenntartó ciklus protokoll szerint
7497 Kemoterápia, HER kiegészítő monoterápia protokoll szerint
7599 Kemoterápia, CX+HER 3 heti telítő ciklus protokoll szerint
7600 Kemoterápia, CX+HER 3 heti fenntartó ciklus protokoll szerint
3.7.5. A fluoropirimidin és platina alapú kemoterápiával kombinált nivolumab-kezelés olyan, HER2-negatív, az onkoteam sebésze által irresecabilisnak tartott, előrehaladott vagy metasztatikus adenocarcinomában szenvedő, jó állapotú (ECOG 0-1) felnőtt betegek elsővonalbeli kezelésére alkalmazható, akik locoregionális besugárzásban részesültek, vagy arra nem alkalmasak és a daganat CPS≥5 PD-L1-expressziót mutat Dokumentálni szükséges a sugárkezelés elvégzését, vagy annak indokolatlanságát.
3.8. A gyomordaganatok hosszútávú utánkövetése:
3.8.1. Fizikális vizsgálat (az első 3 évben 4-6 havonta, majd évente)
3.8.2. Az algoritmusban megjelölt ellátáson felül:
3.8.2.1. Gondoskodni kell a betegek rendszeres parenteralis B12 vitamin beviteléről, szükség esetén vas, folsav pótlásáról. A distalis reszekción átesett betegeknél a gyomorcsonk rendszeres edoscopos ellenőrzése indokolt második daganat fokozott rizikója miatt (csonkgyomor, atrófiás gastritis).
3.8.2.2. Javasolt distalis rezekció után Helicobacter pylori jelenlétének ellenőrzése a csonkgyomorban, és pozitivitás esetén annak eradikációja.
3.8.2.3. Kemoterápia után restaging, operábilitás esetén műtét.
3.8.2.4. Recidíva esetén restaging!
4. A gyomordaganatok finanszírozásának ellenőrzési kritériumai
4.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)
4.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése
4.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)
4.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése
4.2. Szakmai ellenőrzési pontok
4.2.1. A diagnózis kritériumainak felállítása megfelelő volt-e?
4.2.2. Valóban a stadiumnak megfelelően zajlott a kezelés?
4.2.3. Műtétet követően, amennyiben T2, N0 állapot figyelhető meg, valóban csak a magas kockázatú betegek kaptak radioterápiát?
4.2.4. Az utánkövetés a megfelelő időben megtörtént-e, és az időszakos ellenőrző vizsgálatokat elvégezték-e?
4.2.5. Recidíva esetén volt-e restaging?
5. A finanszírozás-szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarkpontok
5.1. A finanszírozási ellenőrzés során elsődlegesen azt vizsgáljuk, hogy a kezelő orvosok betartjáke a kihirdetett finanszírozási rendet.
6. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok
6.1. A területre fordított közkiadások alakulása.
6.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.
7. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok
7.1. Releváns BNO kódok
| BNO | BNO megnevezése |
|---|---|
| C1600 | Gyomorszáj rosszindulatú daganata |
| C1610 | Gyomorfundus rosszindulatú daganata |
| C1620 | Gyomor corpus rosszindulatú daganata |
| C1630 | Antrum pylori rosszindulatú daganata |
| C1640 | Pylorus rosszindulatú daganata |
| C1650 | Gyomor kisgörbület rosszindulatú daganata, k.m.n. |
| C1660 | Gyomor nagygörbület rosszindulatú daganata, k.m.n. |
| C1680 | A gyomor átfedő elváltozása, rosszindulatú daganata |
| C1690 | Gyomor rosszindulatú daganata, k.m.n. |
7.2. Releváns HBCS kódok
| HBCS | HBCS megnevezése |
|---|---|
| 7427 | Radiokemoterápia, gyomorrák esetén 5FU protokoll szerint |
| 7575 | Radiokemoterápia, nagydózisú CIFU (5FU) protokoll szerint |
| 7577 | Radiokemoterápia, MACDONALD (MAYO) protokoll szerint |
| 7027 | Kemoterápia, CBP+5FU protokoll szerint |
| 7030 | Kemoterápia, EEP protokoll szerint |
| 7031 | Kemoterápia, ELF protokoll szerint |
| 7033 | Kemoterápia, FAM protokoll szerint |
| 7034 | Kemoterápia, FAMB protokoll szerint |
| 7035 | Kemoterápia, FAMTX protokoll szerint |
| 7037 | Kemoterápia, FEM/B protokoll szerint |
| 7042 | Kemoterápia, CDDP+5FU protokoll szerint |
| 7092 | Kemoterápia, CBP+VP protokoll szerint |
| 7097 | Kemoterápia, PE protokoll szerint |
| 7141 | Kemoterápia, FAM/C protokoll szerint |
| 7207 | Kemoterápia, módosított FAM protokoll szerint |
| 7298 | Kemoterápia, CDDP+5FU+HER 3 heti telítő ciklus protokoll szerint |
| 7299 | Kemoterápia, CDDP+5FU+HER 3 heti fenntartó ciklus protokoll szerint |
| 7439 | Kemoterápia, CX protokoll szerint |
| 7440 | Kemoterápia, ECX protokoll szerint |
| 7497 | Kemoterápia, HER kiegészítő monoterápia protokoll szerint |
| 7579 | Kemoterápia, MMC+nagydózisú 5FU protokoll szerint |
| 7725 | Kemoterápia, FEM/C+dexrazoxane protokoll szerint |
| 7731 | Kemoterápia, FEM/B+dexrazoxane protokoll szerint |
| 7926 | Kemoterápia, FEM/A protokoll szerint |
| 7928 | Kemoterápia, FEM/C protokoll szerint |
| 7581 | Kemoterápia, CDDP+FU+FOLINAC II. protokoll szerint |
| 7582 | Kemoterápia, ECF/A protokoll szerint |
| 7583 | Kemoterápia, ECF/B protokoll szerint |
| 7599 | Kemoterápia, CX+HER 3 heti telítő ciklus protokoll szerint |
| 7600 | Kemoterápia, CX+HER 3 heti fenntartó ciklus protokoll szerint |
| 7702 | Kemoterápia, EEP+dexrazoxane protokoll szerint |
| 7929 | Kemoterápia, CDDP+5FU/B protokoll szerint |
| 7498 | Kemoterápia, TEY+CDDP protokoll szerint |
7.3. Releváns ATC kódok
| ATC | ATC megnevezése |
|---|---|
| L01BA01 | metotrexat |
| L01BC02 | fluorouracil |
| L01BC06 | capecitabin |
| L01CB01 | etoposid |
| L01DB01 | doxorubicin |
| L01FF01 | nivolumab |
| L01XA03 | oxaliplatin |
| L01XC03 | trastuzumab |
| V03AF02 | dexrazoxan |
| V03AF03 | calcium folinat |
8. Rövidítések
ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció
BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása
BSC: Best supportive care, legjobb tüneti kezelés
CPS: Combined positive score, kombinált pozitív pontszám
CT: Computer tomográfia
ESMO: European Society for Medical Oncology
EUS: Endoscopos ultrahang
HBCS: Homogén betegségcsoport
MRI: Mágneses rezonancia vizsgálat
NCCN: National Comprehensive Cancer Network
NICE: National Intstitute of Clinical Excellence
OENO: Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása
PD-L1: Programmed death ligand 1, programozott sejthalál ligand 1
PET: Pozitron emisszios tomográfia
TNM: Tumor, nyirokcsomó, metasztázis besorolás
UH: Ultrahang
UIIC: International Union Against Cancer