A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Daganatos megbetegedések (C00-C97)

1.1.1. Vese rosszindulatú daganatai

1.1.1.1. Nem világossejtes daganatok

2. Kórkép leírása

2.1. A vese rosszindulatú daganatainak előfordulási gyakorisága az utóbbi évtizedekben lassan emelkedik. A Magyar Rákregiszter adatai alapján 2012-ben 1384 új megbetegedés fordult elő. Leggyakrabban 45-70 éves életkor között jelentkezik, de egyre gyakoribb fiatalabb életkorban is. A malignus vesedaganatok között a leggyakoribb a vesesejtes carcinoma (RCC), mely a vesekéregben alakul ki, a proximális kanyarulatos csatornákat bélelő sejtekből. A vesesejtes ráknak 5 fő altípusa különböztethető meg, amelyek közül a leggyakoribb a világos sejtes veserák (az esetek 75-80%-a). A papilláris carcinoma I-II 12-14%-ban, a cromophob carcinoma 4-6%-ban, az oncocyter típusú vesesejtes rák 2-4%-ban, míg a Bellini-féle carcinoma 1%-ban figyelhető meg. A szövettani diagnózis ismerete mindig kötelező. A tumor terjedése részben lokálisan, részben pedig a nyirok- és vérerek útján történik. A betegség etiológiája pontosan még nem ismert, de mind a hazai, mind a jelentősebb nemzetközi szakmai társaságok kiemelik a dohányzás szerepét az RCC kialakulásában (2A evidencia szint). A szakmai evidenciák alapján az elhízás, a kávéfogyasztás és az állati zsiradékok fogyasztása is komoly rizikófaktornak tekinthető. Felfedezéskor 60-70%-ban szervre lokalizált, 5-10%-ban lokálisan előrehaladott, 15-20%-ban távoli áttétet képez. Relapszus a korai I-II klinikai stádiumban is előfordul.

2.2. A vesedaganatok stádium beosztása során a következő TNM klasszifikációt alkalmazzuk:

2.2.1. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor

Kód	Leírás
T	Primer tumor
TX	Primer tumor nem ítélhető meg
T0	Primer tumor nem mutatható ki
T1	A tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában maximum 7 cm
T1a	4 cm-es vagy kisebb tumor
T1b	4 cm-nél nagyobb, 7 cm-nél nem nagyobb tumor
T2	A tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában meghaladja a 7 cm-t
T2a	A tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában meghaladja a 7 cm-t, de 10 cm-nél nem nagyobb
T2b	A tumor 10 cm-nél nagyobb, de a vese anatómiai határait nem haladja meg
T3	A tumor ráterjed a nagyobb vénákra [vena renalis(ok)], infiltrálja a perirenalis (más szóval perinephricus) szöveteket, de nem terjed túl a Gerota-fascián és nem infiltrálja a mellékvesét
pT3a	A daganat szabad szemmel látható módon a v. renalis-ban, vagy annak nagy szegmentális ágaiban terjed (szövettan: a venának van izmos fala), vagy a perinephricus, illetve a vesemedencei zsírszövetbe terjed
pT3b	A daganat szabad szemmel észlelhetően beterjed a v. cava-ba, de a növedék nem haladja meg a rekeszizom szintjét
pT3c	A daganat szabad szemmel észlelhetően beterjed a v. cava-ba, és a növedék a rekeszizom vonalát meghaladja, vagy a tumor beszűri a v. cava falát
pT4	A tumor túlterjed a Gerota-fascián (ideértve, ha közvetlen terjedés révén beszűri a mellékvesét)

2.2.2. TNM klinikai klasszifikáció, Regionális nyirokcsomó

N	Regionális nyirokcsomók
N	Regionális nyirokcsomók
NX	Regionális nyirokcsomóáttét nem igazolható
N0	Nincs regionális nyirokcsomóáttét
N1	Metastasis szoliter regionális nyirokcsomóban
N2	Metastasis egynél több regionális nyirokcsomóban

2.2.3. TNM klinikai klasszifikáció, Távoli áttétek

M	Távoli áttétek
M0	Távoli áttét nincs
M1	Távoli áttét(ek)

2.2.4. G Szövettani grading

	Szövettani grading
G	Fuhrmann Grádus	Sejtmag mérete	Sejtmag alakja	Nucleolus
G1	Jól differenciált	Kicsi (10 um)	Szabályos	Nem észlelhető
G2	Mérsékelten differenciált	Kicsi; valamivel nagyobb (15 um)	Szabálytalan	40x nagyításnál megfigyelhető
G3	Gyengén differenciált	Közepesen nagy (20 um)	Szabálytalan	10x nagyításnál megfigyelhető
G4	Differenciálatlan	IV Nagy	Bizarr	Feltűnő

3. Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus

3.1. (4, 5): IV. stádiumban nephrectomia, ha a beteg jó általános állapotú.

3.2. (5, 6): pT3-pT4 indokolt eseteiben (tumor műtéti sérülése) posztoperatív irradiatió; nem műthető csontáttét esetén RANK ligand gátló vagy bisfosfonat kezelés, indokolt esetben irradiatió javasolt.

3.3. (7, 10): Kontroll vizsgálat az I-II stádiumban az első két évben legalább 6 havonta, majd a 3- 5. évig legalább évente esedékes. A kontroll vizsgálat során fizikális vizsgálat, teljes labor, mellkas RTG, hasi-kismedencei UH vizsgálat végzendő. Amennyiben indokolt, mellkas CT, hasi, kismedencei CT/MR javasolt.

3.4. (8): A relapszust minden esetben igazolni kell (valamely képalkotó eljárással) és dokumentálni szükséges.

3.5. (9): Lokális recidíva esetén, amennyiben technikailag lehetséges, sebészi eltávolítás javasolt. Irrezekábilis esetekben, ha korábban nem volt sugárkezelés, irradiatió szóba jön.

A radioterápia a szakma szabályai szerint történik.

3.6. (10): Az utánkövetés a 3.3. pontban leírtak szerint történik.

4. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

4.1. A finanszírozási ellenőrzés során elsődlegesen azt vizsgáljuk, hogy a kezelő orvosok betartjáke a kihirdetett finanszírozási rendet, különös tekintettel a következő főbb sarokpontokra:

4.1.1. A szövettani típus megfelelően dokumentált?

4.1.2. Stádiumbeosztásra vonatkozó adatok megtalálhatóak-e?

4.1.3. A relapszus/progesszió igazolt és megfelelően dokumentált?

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kívánjuk mérni:

5.1.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

5.1.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

6.1. Releváns BNO kódok

	BNO	BNO megnevezés
1	BNO	BNO megnevezés
2	C64H0	A vese rosszindulatú daganata, kivéve a vesemedencét

6.2. Releváns OENO kódok

X.	A	B
1	OENO	OENO megnevezése
2	11041	Vizsgálat
3	36135	Vese UH vizsgálata
4	36130	Hasi, kismedencei UH (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
5	34450	Teljes has CT vizsgálata natív
6	31310	Mellkasfelvétel, AP/PA
7	31311	Mellkasfelvétel, oldalirányú
8	31312	Mellkasfelvétel, kétirányú
9	31380	Mellkasfelvétel, célzott
10	3617D	Duplex UH, vese
11	34454	Teljes has és medence CT vizsgálata natív és iv. kontrasztanyag adását követőleg
12	34442	Mellkas CT vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
13	34935	Teljes has MR vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
14	3532G	Vese angioszcintigráfia (indokolt esetben)
15	3533A	3 fázisú csontszcintigráfia (indokolt esetben)
16	34410	Agykoponya natív CT vizsgálata
17	34411	Agykoponya CT vizsgálat iv. kontrasztanyag adását követőleg
18	34412	Agykoponya CT vizsgálat natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
19	14810	Biopsia parietis abdominis
20		Laborvizsgálatok

6.3. Releváns kemoterápiás protokollok

	A	B
1	Kód	Kemoterápiás protokoll megnevezése
2	7051	Kemoterápia, GEM+CDDP I. protokoll szerint
3	7316	Kemoterápia, VIP/J Carboplatinnal protokoll szerint
4	7317	Kemoterápia, CMV protokoll szerint
5	7318	Kemoterápia, INF-alfa+IL2+5FU protokoll szerint
6	7320	Kemoterápia, GEM+CBP/C protokoll szerint
7	7727	Kemoterápia, SIVD2+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
8	7728	Kemoterápia, SCErV+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
9	7729	Kemoterápia, WTVAER+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
10	7744	Kemoterápia, WTVER+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
11	7913	Immunterápia, VBL+interferon protokoll szerint
12	7948	Kemoterápia, SV protokoll szerint 18 év alatt
13	7949	Kemoterápia, SVA protokoll szerint 18 év alatt
14	7950	Kemoterápia, SIVA2 protokoll szerint 18 év alatt
15	7951	Kemoterápia, SIVD2 protokoll szerint 18 év alatt
16	7952	Kemoterápia, SIVA3 protokoll szerint 18 év alatt
17	7953	Kemoterápia, SCErV protokoll szerint 18 év alatt
18	7954	Kemoterápia, SI3VE protokoll szerint 18 év alatt
19	7955	Kemoterápia, SICARE5 protokoll szerint 18 év alatt
20	7956	Kemoterápia, WV protokoll szerint 18 év alatt
21	7957	Kemoterápia, WVAct protokoll szerint 18 év alatt
22	7958	Kemoterápia, WTVA5 protokoll szerint 18 év alatt
23	7959	Kemoterápia, WTVA5V protokoll szerint 18 év alatt
24	7960	Kemoterápia, WTVER protokoll szerint 18 év alatt
25	7961	Kemoterápia, WTVAER protokoll szerint 18 év alatt

6.4. Releváns HBCS kódok

	A	B
1	HBCS	HBCS megnevezése
2	566B	Vese, ureter, húgyhólyag jelentős műtétei daganat miatt, cystectomiaval és hólyagpótlással
3	566C	Vese, ureter, húgyhólyag jelentős műtétei daganat miatt
4	577B	Vese-, húgyúti daganatok
5	9430	Sugárterápia
6	608Z	Vese-, húgyutak műtétei (kivéve: jelentős műtétek) súlyos társult betegséggel
7	610Z	Vese-, húgyúti betegségek (kivéve: veseelégtelenség, a vese, húgyutak egyéb belgyógyászati betegségei cytostatikus vagy cyclosporin kezeléssel)
8	959A-959H, 959 J	Rosszindulatú daganat kemoterápiája „A”-„H” és „J”

7. Rövidítések

BNO	Betegségek nemzetközi osztályozása
BSC	Best supportive care
HBCS	Homogén betegségcsoport
EAU	European Association of Urology
OENO	Orvosi eljárások nemzetközi osztályzása
RCC	Vesesejtes rák
RTG	Röntgen
TNM	Tumor, node, metastasis (tumor, nyirokcsomó, metasztázis)