| 12 elvezetéses vizsgálatot kell készíteni mihamarabb az első orvosi kontaktus során (célszerű 10 percnél rövidebb késlekedési idővel) | I | B |
| EKG-monitorizálás megkezdése szükséges mihamarabb minden STEMI gyanújával obszervált betegnél | I | B |
| A nekrózis szérum markereinek vizsgálatához szükséges vérvétel az akut szakban rutinszerűen elvégzendő, de az eredményre történő várakozásnak nem szabad hátráltatnia a reperfúziós kezelés elvégzését | I | C |
| Megfontolandó a kiegészítő poszterior mellkasfali elvezetések használata (V7-V9≥0,05 mV) azon betegeknél, akiknél infero-basalis myocardiális infarktus alapos gyanúja merül fel (körbefutó ágelzáródás) | IIa | C |
| Bizonytalan esetekben az echokardiográfia segíthet a diagnózis felállításában, de nem szabad, hogy ez késleltesse az angiográfia elvégzését | IIb | C |
Az ST-elevációval járó akut myocardiális infarktus diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendje
1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése
Az ST elevációval járó akut myocardiális infarctus (STEMI)
2. Kórkép leírása
Magyarországon a daganatos betegségek és az ér- és szívrendszeri betegségek képezik a vezető halálokokat. 2010-ben a rosszindulatú daganatokat követő második halálok az ischaemiás szívbetegség volt. Akut szívizom infarctus (AMI) miatt 2010-ben 7125 ember hunyt el, majd ez a szám 2011-ben 6776-ra majd és 2012-re 6691-re csökkent a KSH legfrissebb adatai szerint. Az akut infarktus miatt elvesztett betegek számának csökkenése tartós tendenciát mutatott az elmúlt 10 évben. Az AMI és az ischaemiás szívbetegség (ISZB) optimális kezelése nemcsak a halálozást, hanem a különösen veszélyeztetett 40-60 év közötti férfiak életminőségét és munkaképességét is nagymértékben befolyásolja. A reperfúziós terápia, a primer perkután koronária intervenció (primer PCI), a modern antithrombotikus terápia és a másodlagos prevenciós terápiák elterjedt alkalmazásával párhuzamosan csökkent a STEMI rövid és hosszú távú mortalitása, ennek ellenére a betegség mortalitása jelentősnek mondható.
Az utóbbi években a terápiás lehetőségek gyors ütemű bővülése a kiadások ugrásszerű gyors növekedését hozta, ami szükségessé teszi a terápiás területnek a betegek és a járulékfizetők érdekében történő elemzését finanszírozói szemszögből is.
Akut szívizom infarktus kifejezés mellett napjainkban már az akut koronária szindróma (ACS) összefoglaló elnevezés is egyre szélesebb körben terjedt el. Az akut koronária szindróma EKG megjelenési forma alapján három főcsoportba sorolható: az ST-elevációval járó ACS, az ST-T rendellenességgel járó ACS, illetve a normál vagy bizonytalan EKG-val járó szindrómák. Biokémiai laborvizsgálatok elvégzését követően, biomarkerek (troponin, CK-MB) felszabadulás alapján beszélhetünk a továbbiakban ST-elevációval és minden esetben troponin pozitivtással bíró myocardialis infarktusról (STEMI), ST-T rendellenességgel vagy normál, esetleg bizonytalan EKG eltéréssel, azonban mindig troponin pozitivitással járó myocardialis infarktusról (NSTEMI), és ugyancsak ST-T rendellenességgel vagy normál, esetleg bizonytalan EKG eltéréssel járó, viszont normál troponin szint mellett jelentkező instabil angináról (IA). Mint látható, pusztán EKG alapján az NSTEMI és IA kórképek között nem lehet egyértelmű különbséget tenni (2.1. ábra).
2.1. ACS felosztása (átalakított 2012. évi ESC ajánlás)
2.1.1. Az AMI kezelésében áttörő változást hozott a „nyitott ér” szemléletének megszületése, előbb a szisztémás thrombolysis, majd a thrombolysisnél lényegesen hatékonyabb primer percután translumináris coronaria angioplasztika (PTCA) megjelenése. Ettől az időszaktól számítható az infarktus kezelés reperfúziós korszaka. Ezt követően az AMI prognózisa jóval kedvezőbbé vált, mára elsősorban a percután coronaria intervenció (PCI) elterjedése miatt.
2.1.2. Ezekkel együtt, közel egy időben széleskörűen kerültek alkalmazásra a prognózist kedvezően befolyásoló gyógyszerek is: aszpirin (ASA), béta receptor blokkolók (BB), angiotenzin konvertáz enzim gátlók (ACEI), angiotenzin receptor blokkolók (ARB), sztatinok és aldoszteron receptor antagonisták.
2.1.3. A primer percutan coronaria intervenció széleskörű elterjedésével a betegség kórházi halálozása a korábbi 15%-ról 5-6%-ra csökkent.
2.1.4. Az AMI miatt egy éven belül meghalt betegek fele a tünetek jelentkezéséhez képest egy-két órán belül halt meg, jórészt még a kórházba kerülés előtt. Emiatt a lakosság felvilágosítása, a fenyegető tünetek felismerésének oktatása, illetve az „első észlelő” szerepe nagyon fontos.
2.1.5. Patofiziológiájára jellemző a coronariában kialakuló occlusive thrombus. A kezelés fő célja az elzáródott coronaria mielőbbi megnyitása, és a szöveti áramlás minél teljesebb helyreállítása. Ma Magyarországon mindenképp az időintervallumon belül elvégzett primer PCI a preferálandó kezelés, részben kimagasló eredményessége, részben költséghatékony volta miatt is.
2.1.6. Thrombolysis akkor választandó kezelés, ha a primer PCI az ajánlás szerinti időhatárokon belül nem érhető el.
2.1.7. A munkadiagnózis felállításában rendkívül fontos és elégséges a tünetorientált fizikális vizsgálat és az EKG helyes, gyors értékelése.
2.1.8. Típusos, nitroglycerin hatásra nem szűnő és 20 percnél tovább tartó retroszternális fájdalom vagy egyéb szívinfarktusra jellemző panasz, valamint az alábbiak közül egy jellemző, amivel a diagnózis kimondható (ha nincsen bal kamra hypertrophia jelen):
2.1.8.1. új típusos ST-eleváció a J-pontban két vagy több összetartozó elvezetésben
− ≥0,25 mV a V1-3 elvezetésekben a 40 év alatti férfiak esetében,
− ≥0,20 mV a V1-3 elvezetésekben a 40 éves és afeletti férfiak esetében,
− ≥0,15 mV a V1-3 elvezetésekben a nők esetében,
− ≥0,10 mV az egyéb elvezetésekben;
2.1.8.2. új (korábbról nem ismert) bal Tawara-szár blokk megjelenése.
2.1.9. Alsó fali infarktus esetében javasolható a jobb oldali praecordialis (V3R és V4R) elvezetések alkalmazása is, mivel ezen elvezetések ST-elevációja esetén jobb kamrai infarktus valószínűsíthető. A V7-V9 elvezetések eltérései a körbefutó ágról (CX) adhatnak információt.
2.1.10. Az EKG eltérések helyes értékelése sokszor nagy kihívást jelent, zajló myocardialis ischaemia tünetei és az alábbi 3 atípusos EKG egyikének manifesztációja esetén ugyancsak STEMI analóg intézkedések meghozatala válhat szükségessé:
− kamrai pacemaker ritmus (PM) ritmus vagy
− a V1-3 elvezetésekben jelentkező ≥0,05 mV ST depresszió vagy
− a VR, illetve V1 elvezetés(ek)ben jelentkező ≥0,10 mV ST-eleváció
2.1.11. AMI gyanúja esetén a diagnózis felállításának első lépései:
2.1.12. Azonnali ellátást igénylő betegek:
| LBBB (bal Tawara szár-blokk) |
| Kamrai pótritmus |
| Betegek diagnosztikus mértékű EKG-eltérések nélkül, de perzisztáló ischaemiás tünetekkel |
| Izolált poszterior myocardialis infarktus |
| ST szegmens eleváció az aVR elvezetésben |
3. STEMI finanszírozási algoritmusa
4. A finanszírozási algoritmus részletezése
4.1. A diagnózis felállítása (1)
A diagnózis az anamnézis és az EKG alapján felállításra kerül, ideálisan az első orvosi kontaktustól számított 10 percen belül. A beteg további ellátása attól függ, hogy PCI vagy nem PCI centrumba kerül felvételre.
4.1.1. Kezdeti értékelés:
4.1.1.1. anamnézis, rizikófaktorok felmérése
4.1.1.2. mellkasi fájdalom megítélése: fájdalom jellege, időtartama, visszatérő volta, adekvát gyógyszeres kezelésre adott válasz megítélése
4.1.1.3. tünetorientált fizikális vizsgálat
4.1.1.4. EKG monitorozás
4.1.1.5. laborban biomarkerek vizsgálata: troponin, CK-MB
4.1.1.6. differenciál diagnózis céljából, amennyiben szükséges: echocardiographia (falmozgászavar, balkamra funkció, esetleges mechanikus szövődmények kimutatása), ez azonban nem késleltetheti az intervenciós centrumba történő transzfert
4.2. Amennyiben PCI-re alkalmatlan centrumba került a beteg, mérlegelni szükséges, hogy 120 percen belül invazív centrumban a beavatkozás elvégezhető-e (2)
4.3. Azonnali fibrinolízis (3)
Amennyiben PCI elvégzésére 120 percen belül nincsen lehetőség, azonnali fibrinolízis elvégzése szükséges. Az első ellátás kezdetétől a fibrinolízist 30 percen belül el kell kezdeni. (Az ellenjavallatok mérlegelése szükséges.)
4.3.1. A thrombolysis ellenjavallatai
| Abszolút |
| Korábbi ismeretlen etiológiájú koponyaűri vérzés vagy stroke az esemény óta eltelt időtől függetlenül |
| Az elmúlt 6 hónapon belül lezajlott ischaemiás stroke |
| Központi idegrendszeri károsodás, daganat vagy arterio-venosus malformáció |
| A közelmúltban végzett major trauma, sebészeti beavatkozás vagy fejsérülés (3 héten belül) |
| Egy hónapon belül lezajlott gyomor-bélrendszeri vérzés |
| Vérzési zavar (a havi vérzést leszámítva) |
| Aorta disszekció |
| Nem komprimálható szúrások 24 órán belül (pl. májbiopszia, lumbálpunkció) |
| Relatív |
| Tranziens ischaemiás attak |
| Oralis antikoaguláns kezelés (ha az INR >2) |
| Terhesség és a szülés után első hét végéig tartó időszak |
| Terápia refrakter magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás >180 Hgmm és a diasztolés vérnyomás >110 Hgmm) |
| Előrehaladott májbetegség |
| Infektív endocarditis |
| Aktív peptikus fekély |
| Tartós vagy traumatikus újraélesztés |
Minden más esetben az alkalmazott gyógyszerkészítmény Alkalmazási előiratában foglaltak az irányadók.
4.4. Primer PCI a beteg átszállítását követően
Amennyiben a PCI 120 percen belül elérhető, a beteg azonnali átszállítása szükséges PCI-re alkalmascentrumba. Az első ellátás kezdetétől a primer PCI-ig eltelt idő ≤ 90 perc (és nagy anterior AMI esetén ≤ 60 perc). (4)
4.5. Primer PCI arra alkalmas centrumban Amennyiben a beteg azonnal primer PCI-re alkalmas ellátóhelyre kerül, a felvételtől a PCI-ig eltelt idő ideálisan (ajtó-ballon idő) ≤ 60 perc. (5)
4.6. A fibrinolízis eredményességének értékelése (6)
Amennyiben fibrinolízisre került sor, annak az eredményességét értékelni kell.
4.7. Sikertelen fibrinolízis (7)
Sikertelen fibrinolízis esetén a betegnél azonnal „rescue PCI” elvégzése szükséges.
4.8. Sikeres fibrinolízis (8)
Sikeres fibrinolízist követő 3-24 órán belül koronarográfia elvégzése javasolt.
4.9. PCI után 12 hónapig ASA és clopidogrel terápia folytatása szükséges. (9)
ASA+prasugrel kombinációt kaphatnak eü. emelt támogatással 12 hónapig azok a betegek, akiknél percutan coronaria intervenció és stent beültetés történt, emellett kórelőzményükben stroke vagy transiens ischaemiás attack (TIA) nem szerepel és clopidogrel allergia vagy laboratóriumilag igazolt non-reszponzió vagy igazolt diabetes mellitus áll fenn vagy stent trombózist szenvedtek el.
ASA+ticagrelor kombinációt kaphatnak eü. emelt támogatással 12 hónapig azok a betegek, akiknél percutan coronaria intervenció és stent beültetés történt, és clopidogrel allergia vagy laboratóriumilag igazolt non-reszponzió vagy igazolt diabetes mellitus áll fenn vagy stent trombózist szenvedtek el, valamint azok a betegek, akik krónikus veseelégtelenségben szenvednek (kreatinin clearance < 60ml/perc)
4.10. AMI esetén a CABG indikációja korlátozott, csak kivételes esetekben, pl.: életet veszélyeztető mechanikus szövődmény esetén.
4.11. STEMI kapcsán javasolt gyógyszeres terápiás javaslat:
4.11.1. Clopidogrel + aszpirin kombinált adása indokolt STEMI után legfeljebb 12 hónapig. A minimális időtartam:
4.11.1.1. BMS stent implantációt követően: 1 hónap,
4.11.1.2. DES stent implantációt követően: 6 hónap.
4.11.2. Alacsony dózisú aszpirin (75-100 mg) alapú antiaggregációs kezelés javasolt STEMI után élethossziglan.
4.11.3. Már a korai kórházi szakban szükséges a korai nagydózisú (agresszív) sztatin kezelés elkezdése.
4.11.4. Béta-receptor blokkolókat a kezelés megkezdésekor kell alkalmazni, egy időben az aszpirinnel és a rövid hatású nitrát készítménnyel, ha kontraindikáció nincs.
4.11.5. Már az első 24 órában ajánlott ACEI-kezelés csökkent bal kamra funkció (EF <40%) vagy tüdőpangás esetén, ha a szisztolés vérnyomás 100 Hgmm felett van és nem csökkent a kiindulási értékhez képest jelentős mértékben (30 Hgmm).
4.11.6. ACEI intoleráns betegeknek ARB kezelés alkalmazása indokolt, amennyiben a szívelégtelenség vagy csökkent balkamra funkció (EF <40%) áll fenn.
4.12. Kései kockázatfelmérés:
4.12.1. A klinikai állapot felmérését és az infarktus kiterjedésének, valamint a nyugalmi balkamrafunkciónak a megítélését 24-48 órán belül el kell végezni.
4.12.2. Szövődménymentes infarktust követően a 4-6. napon szubmaximális, majd negatív esetben 6 hét múlva maximális, tünet limitált protokoll szerinti terheléses vizsgálatot javasolt végezni (szekunder prevenció elengedhetetlen az ismételt esemény, illetve a mortalitás csökkentése céljából).
4.12.3. A dinamikus terhelésre képtelen betegek esetében vagy azoknál a betegeknél, akiknél az EKG ischaemia szempontjából nem releváns vagy bizonytalan, képalkotó eljárással kombinált terheléses vizsgálat végezhető (dipyridamol terheléses szívizom perfúziós szcintigráfia vagy dobutamin stressz-echocardiographia).
4.13. Képalkotó és terheléses vizsgálatok indikációi
| 2D-echo | diff. diagnózis felállításához - mechanikus szövődmény - szívelégtelenség |
- balkamrafunkció - thrombus kizárása - mechanikus szövődmény - szívelégtelenség |
- balkamra-funkció - mechanikus szövődmény - szívelégtelenség |
- mechanikus szövődmény - szívelégtelenség |
| Stressz-echo Szívizom perfúziós szcintigráfia | - | - | - ischaemia+prognózis | primer PCI után |
| Terheléses EKG | - | - | - ischaemia+prognózis | PCI után |
| Coronarographia | PCI-hez | - magas klinikai rizikó | - magas rizikó - képalkotó vizsgálatok alapján - közepes rizikó + panaszok - refrakter panaszok |
- |
5. Az ellenőrzés alapját képező finanszírozás szempontból lényeges sarokpontok
A finanszírozási ellenőrzés során elsődlegesen az kerül ellenőrzésre, hogy a kezelő orvosok betartják-e a kihirdetett finanszírozási rendet, különös tekintettel a következő főbb sarokpontokra. A finanszírozási és ellenőrzési sarokpontok megjelenítése rendkívül fontos, hiszen a társadalombiztosítási támogatások optimális felhasználását biztosíthatja. Ezek az alábbiak:
5.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)
5.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése
5.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)
5.1.3. Jogszabályba foglalt adatszolgáltatási kötelezettség a Nemzeti Szívinfarktus Regiszterben
5.2. Szakmai ellenőrzési pontok
5.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése
5.2.1.1. anamnézis, rizikófaktorok
5.2.1.2. mellkasi panaszok jellege és kezdete (óra, perc)
5.2.1.3. EKG ST-eltérések
5.2.1.4. troponin pozitivitás, amennyiben nincs sürgős szállítás
5.2.2. A kórkép korai kezelésének megkezdése és dokumentálásának ellenőrzése
5.2.2.1. ASA+ clopidogrel
5.2.2.2. ASA+ ticagrelor
5.2.2.3. ASA+ prasugrel
5.2.2.4. sztatin kezelés
5.2.2.5. béta-blokkoló, amennyiben nem kontraindikált
5.2.2.6. ACE-gátló, illetve ACE-gátló intolerancia vagy mellékhatás esetén ARB (csökkent balkamra funkció esetén)
5.2.3. A kezelési stratégiák megválasztásának ellenőrzése
5.2.3.1. reperfúziós technika megválasztásának monitorozása
5.2.3.2. reperfúziós technika hiányában az intézmény által használt kockázat-besorolás alkalmazása, elmaradás okainak ellenőrzése
5.2.3.3. teljeskörű szekunder prevenció alkalmazásának monitorozása
6. A döntést megalapozó hatásossági, költséghatékonysági mutatók
A finanszírozási eljárásrend a hazai és az Európai Kardiológus Társaság 2012-ben kiadott szakmai irányelve és a hazai finanszírozási szabályoknak megfelelően került összeállításra, és nem helyettesíti a gyógyszerek alkalmazási előiratában foglaltakat. Azon szakmai döntési pontokról, amelyeket a jelen melléklet nem tartalmaz, a szakmai irányelvek rendelkeznek.
6.1. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok
6.2. A releváns BNO kódok
| I2100 | Heveny elülső fali transmuralis szívizomelhalás |
| I2110 | Heveny alsó fali transmuralis szívizomelhalás |
| I2120 | Egyéb lokalizációjú heveny transmuralis szívizomelhalás |
| I2130 | Heveny transmuralis szívizomelhalás a lokalizáció megjelölése nélkül |
| I2190 | Heveny szívizomelhalás, k.m.n. |
| I2191 | Heveny szívizomelhalás, k.m.n. Q hullám nélkül |
| I2200 | Ismétlődő elülső fali szívizomelhalás |
| I2210 | Ismétlődő inferior szívizomelhalás |
| I2280 | Ismétlődő szívizomelhalás egyéb lokalizációban |
| I2290 | Ismétlődő szívizomelhalás nem meghatározott helyen |
6.3. A releváns OENO kódok
| 11041 | Vizsgálat |
| 12601 | EKG végtag és mellkaselvezetéssel |
| 21082 | Kardiális troponin I meghatározása |
| 21083 | Kardiális troponin T meghatározása |
| 21202 | Vérgáz analízis |
| 2489B | CK-MB koncentráció meghatározása immunmódszerrel |
| 3612D | Echocardiographia color Doppler |
| 3612A | Echocardiographia (M-mód, 2D) |
| 35223 | Szívizom perfúzió szcintigráfia Tc-mal |
| 89410 | EKG monitorizálás |
| 89442 | Pulzoxymetria |
| 88340 | Véna kanülálás |
| 88750 | Véna preparálás |
6.4. A releváns HBCS kódok
| 2070 | AMI speciális kezelés nélkül |
| 2081 | AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel) |
| 2082 | AMI PCI-vel, stent nélkül |
| 2050 | AMI thrombolysis kezeléssel |
| 2060 | AMI ideiglenes pacemaker beültetéssel |
| 2091 | Thrombolysis AMI esetén szöveti plazminogen aktivátorral, áthelyezéssel |
| 2092 | Thrombolysis AMI esetén szöveti plazminogen aktivátorral, áthelyezés nélkül |
6.5. A releváns ATC kódok
| B01AC06 | acetilszalicilsav |
| B01AC04 | clopidogrel |
| B01AC22 | prasugrel |
| B01AC24 | ticagrelor |
| B01AD01 | streptokinase |
| B01AD02 | alteplase |
| B01AD11 | tenecteplase |
| C10AA01 | simvastatin |
| C10AA05 | atorvastatin |
| C10AA07 | rosuvastatin |
| C10AX09 | ezetimibe |
| C10BA02 | ezetimibe-simvastatin |
| C09A | ACE-inhibitorok önmagukban |
| C09B | ACE-inhibitorok kombinációban |
| C09CA | angiotensin II antagonisták önmagukban |
| C09D | angiotensin II antagonisták kombinációi |
| C07AB02 | metoprolol |
| C07AB07 | bisoprolol |
| C07AB12 | nebivolol |
| C07AG02 | carvedilol |
| C07BB07 | bisoprolol+thiazidok |
| C07FB02 | metoprolol+egyéb vérnyomáscsökkentők |
6.6. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok
A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kívánjuk mérni:
6.6.1 A területre fordított közkiadások alakulása
6.6.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya
7. Rövidítések
ASA: acetil-szalicilsav
ACS: akut coronaria szindróma
BB: béta-receptor blokkolók
AMI: akut myocardiális infarktus
CABG: coronaria artéria bypass graft műtét
EMS: sürgősségi orvosi ellátórendszer
IA: instabil angina
ISZB: (CAD) ischaemiás szívbetegség (coronary artery disease)
PCI: percutan coronaria intervenció
SBO: sürgősségi betegellátó osztály
STEMI: ST-elevációval járó akut myocardiális infarktus
NSTEMI: ST-elevációval nem járó járó akut myocardiális infarktus
TAGG: thrombocyta aggregáció gátló készítmények
ACEI: angiotenzin konvertáló enzim gátlók
ARB: angiotenzin receptor gátlók
Killip kategóriák: szívelégtelenség osztályozására használt kategóriák
ESC: European Society of Cardiology
DES: gyógyszerkibocsátó stent (drug-eluting stent)
LBBB: bal Tawara-szár blokk
MPS: myocardial perfusion scintigraphy