| A | B |
|---|---|
| BNO | BNO megnevezés |
| M0500 | Felty-syndroma |
| M0510 | Rheumatoid tüdőbetegség (J99.0*) |
| M0520 | Rheumatoid érgyulladás |
| M0530 | Rheumatoid arthritis más szervek és szervrendszerek érintettségével |
| M0580 | Egyéb seropositiv rheumatoid arthritis |
| M0590 | Seropositiv rheumatoid arthritis, k.m.n. |
| M0600 | Seronegativ rheumatoid arthritis |
| M0610 | Felnőttkori kezdetű Still-betegség |
| M0630 | Rheumatoid csomó |
| M0640 | Gyulladásos polyarthropathia |
| M0620 | Rheumatoid bursitis |
| M0680 | Egyéb, meghatározott rheumatoid arthritis |
| M0690 | Rheumatoid arthritis, k.m.n. |
A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje
1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése
Rheumatoid arthritis (C00-C97)
2. A kórkép leírása
A rheumatoid arthritis (RA) krónikus, progresszív sokízületi gyulladással járó betegség. A betegség feltételezhetően autoimmun eredetű. A rheumatoid arthritis sújtotta betegek jelentős része állandó gyulladásos fájdalomtól szenved. A hagyományos betegségmódosító gyógyszerek a betegek jelentős részénél, főleg a hevesebb, súlyosabb eseteknél hatástalanok (non-responder, refrakter esetek). A magasabb gyulladásos aktivitás, a koraibb ízületi károsodás és a funkcionális kiesés, valamint az életminőség csökkenése szorosan összefüggenek. A rheumatoid arthritist nagyfokú gyulladás, következményes ízületi destrukció jellemzi. Kulcs-citokinjei a tumor-nekrózis faktor-alfa (TNF), interleukin-1, interleukin-6 és a RANK-ligand (RANKL). A biológiai terápia irányulhat a TNF gátlására, valamint célpontjai lehetnek a gyulladásos válaszban szereplő sejtek (T és B limfociták, antigén-prezentáló sejtek) felszíni markerei, amelyek blokkolása útján a T sejt aktiválódása (kostimuláció molekulái, CD28-CD80/CD86) meggátolható, illetve maga a sejt eliminálható (B sejt CD 20-marker).
2.1. A rheumatoid arthritis aktivitása
Az anatómiai károsodás a gyulladás következménye, a közvetlen cél ennek mérséklése. A gyulladás aktivitásának mérésére a napi gyakorlatban az Amerikai Reumatológus Társaság által összeállított „core set” szerint vizsgáljuk a duzzadt és nyomásérzékeny ízületek számát, az akut fázis proteinek termelődését jelző CRP-szintet vagy vörösvértest-süllyedést (a CRP érzékenyebb, de drágább), 10 cm-es VAS mérve a fájdalom intenzitását, valamint a beteg és az orvos globális véleményét a betegség aktivitásáról. Ezen paraméterek egy részéből egy összetett index, ún. betegség aktivitási score (DAS) képezhető. A gyakorlatban a 28 ízület vizsgálatával nyert DAS 28-at alkalmazzuk. A DAS 28 esetében 3,2 alatt beszélünk mérsékelt, 3,2 és 5,1 között közepes és e felett magas gyulladásos aktivitásról. A bázisterápiás gyógyszerek adagjának titrálásával vagy több gyógyszer kombinálásával lehetőség szerint a DAS 28-at 3,2 alá kell szorítanunk. Az optimális eredmény természetesen a teljes remisszió elérése lenne, ez a DAS 28 esetében 2,6 alatti értéket jelent. A DAS szoros kontrolljával végzett, ez által irányított kezelés bizonyítottan eredményesebben mérsékli az anatómiai károsodás ütemét, mint a betegek hagyományos gondozása.
3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa
4. A rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelési algoritmusa
Az algoritmus általánosságban mindegyik arthritis típusban alkalmazható, a speciális szempontok figyelembevételével.
4.1. Tüneti kezelés (analgetikum, NSAID) (alapellátás + mindhárom progresszivitási szint)
4.2. Kezdeti szteroid kezelés (6 hónapig adható, lásd alább) (mindhárom reumatológiai szint)
4.2.1. ilyenkor betegségmódosító hatása van
4.2.2. infekció, szeptikus arthritis kizárása szükséges
4.3. Korai betegségmódosító terápia (mindhárom reumatológiai szint) optimálisan a folyamat első 3 hónapján belül
4.3.1. DMARD kombináció
4.3.1.1. a betegség aktivitásától függő DMARD kombináció
vagy
4.3.2. DMARD monoterápia
4.3.2.1. a methotrexat (MTX) az első választandó szer (kivétel: intolerancia, kontraindikációk)
4.3.2.2. ritka (mérsékelt aktivitás) esetben SSZ, chloroquin (CQ) is alkalmazható
4.3.2.3. MTX ineffektivitás, intolerancia esetén SSZ, LEF (LEF)
4.3.2.4. cyclosporin A (CsA), CQ, AZA
4.3.2.5. speciális esetben (vasculitis) CPH
4.4. Biológiai terápia (2. és 3. reumatológiai szint: biológiai terápia alkalmazására kijelölt intézmények)
4.4.1. valamelyik TNF-gátló (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumabpegol)
4.4.2. interleukin-6 receptor gátlók (tocilizumab, sarilumab)
4.4.3. CTLA-4 analóg (abatacept)
4.4.4. 3 hónapig alkalmazott teljes dózisú vagy tolerálható dózisú DMARD kombinációs kezelés hatástalansága esetén engedélyezett társadalombiztosítási támogatással
4.5. Célzott szintetikus DMARD
JAK gátlók: baricitinib, tofacitinib, upadacitinib
4.6.Autológ őssejttranszplantáció (opcionálisan, nem rutinszerű)
5. Rheumatoid arthritis biológiai kezelése
5.1. A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.
5.2. Indukciós és fenntartó kezelés súlyos rheumatoid arthritis esetén
5.2.1. Újonnan diagnosztizált aktív rheumatoid arthritis esetén elsőként választandó a DMARD monoterápia, alkalmazása javasolt gyors dózisemeléssel a megfelelő klinikai hatás eléréséig, vagy kombinációs terápia (beleértve a methotrexátot és legalább egy másik DMARD készítményt és rövid idejű kortikoszteroidot együttesen) a tünetek megjelenésétől számítva a lehető legrövidebb időn belül (<3 hónap).
5.2.2. Súlyos, aktív rheumatoid arthritis esetén az anti-TNF-α terápia (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) vagy interleukin-6 receptor gátlók (tocilizumab, sarilumab), CTLA-4 analóg (abatacept) terápia alkalmazható azon betegek számára, akiknél az alábbi kritériumok együttesen teljesülnek:
5.2.2.1. RA diagnózisa: több, mint 4 ACR kritérium együttesen van jelen az alábbiak közül legalább 3 hónapja:
5.2.2.1.1. Reggeli ízületi merevség (>1 óra)
5.2.2.1.2. Három vagy több ízületi régió gyulladása
5.2.2.1.3. A kéz ízületeinek gyulladása legalább egy régióban
5.2.2.1.4. Szimmetrikus ízületi gyulladás
5.2.2.1.5. Rheumatoid csomók
5.2.2.1.6. Radiológiai elváltozások: eróziók, sávos dekalcifikáció a kézfelvételen
5.2.2.1.7. Rheumatoid faktor jelenléte a szérumban
5.2.2.2. 1 hónap eltéréssel legalább két alkalommal DAS 28 aktivitási index 5,1-nél nagyobb,
5.2.2.3. legalább 3 hónapig tartó DMARD kombinációban történő alkalmazás ellenére megfelelő terápiás válasz nem volt elérhető (DAS 28 aktivitási index 5,1-nél nagyobb),
5.2.2.4. a methotrexat (hacsak nem kontraindikált) alkalmazásra került a DMARD kombináció részeként,
5.2.2.5. a megfelelő DMARD kombinációs terápia ideje minimum 3 hónap, ebből legalább 2 hónap standard dózisban, hacsak a dózisemelés toxicitás miatt nem kivitelezhető.
5.2.3. Az indukciós anti-TNF-α terápiát követően legalább 3 havonta szükséges a DAS 28 index értékelése.
5.2.3.1. Folyamatos, egy éven túli kezelés alatt álló betegek esetén a betegség súlyosságát legkésőbb 12 havonta újra szükséges értékelni, tartós (legalább 6 hónapja tartó) stabil remisszió esetén a dózis csökkentése lehetséges, a kezelés felfüggeszthető. A biológiai terápia leépítése a hagyományos DMARD terápia folytatása mellett javasolt.
5.2.4. Amennyiben 3 hónapos indukciós kezelést követően a megfelelő hatásossági kritériumok nem teljesülnek (DAS 28 nem javult legalább 1,2 ponttal), másik anti-TNF-α terápiára történő váltás (switch), IL6 receptor gátlók (tocilizumab, sarilumab), CTLA-4 analóg (abatacept) vagy B sejt gátló (rituximab) kezelés megengedett. Switch-et követően, hatástalanság esetén további TNF-α gátló szerre nem érdemes váltani.
5.2.5. Az anti-TNF-α terápia nem folytatható, amennyiben anti-TNF-α terápia ellenére 6 hónap alatt megfelelő terápiás válasz nem volt elérhető (DAS 28 nem javult legalább 1,2 ponttal): primer hatástalanság.
5.2.6. Anti-TNF-α kezelés során a terápiás válasz elvesztése után vagy intolerancia esetén másik szerre való váltás megengedett: szekunder hatástalanság.
5.2.7. Az interleukin-6 receptor gátlók (tocilizumab, sarilumab) és a CTLA-4 analóg (abatacept) terápiák alkalmazásának feltételei megegyeznek az anti-TNF-α terápia alkalmazásának feltételeivel.
5.2.8. B sejt gátló (rituximab) terápia methotrexattal kombinálva azon súlyos, aktív rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelésében javasolt, akiknél TNF-α terápiára nem alakult ki megfelelő terápiás válasz vagy intolerancia jelentkezett.
5.2.9. B sejt gátló (rituximab) terápia methotrexattal kombinálva mindaddig folytatandó, amíg a megfelelő terápiás válasz fennáll. A megfelelő válasz kritériuma a következő: a betegség aktivitási index (DAS 28) javulás legalább 1,2 a kiindulási értékhez képest. Fenntartó terápia minimum 6 hónap múlva alkalmazható ismételten.
5.2.10. Az RA kezelésében az anti-TNF-α terápia és az interleukin-6 receptor gátló terápiák dózisának emelése csak az alkalmazási előírásokban foglaltak szerint javasolt.
5.2.11. A kijelölt centrumban, RA kezelésében jártas, megfelelő tapasztalattal rendelkező reumatológus szakorvos kompetenciája az anti-TNF-α, az interleukin-6 receptor gátló és a B sejt gátló (rituximab) terápia indikálása és alkalmazása.
5.3. Célzott szintetikus DMARD terápia (JAK gátlók)
5.3.1. Közepesen súlyos vagy súlyos aktív RA esetén azon betegeknél, akik esetében a 3 hónapig alkalmazott kombinációs DMARD (beleértve a metothrexátot, vagy hatástalanság és intolerancia esetén a leflunomid alkalmazást is) kezelés ellenére a DAS28 szerinti betegségaktivitás magas, illetve egyéb rossz prognosztikai faktorok (seropozitivitás, vagy struktúrális izületi károsodás, vagy magas betegség aktivitás, vagy kettő vagy több konvencionális DMARD kezelés hatástalansága vagy intoleranciája) állnak fenn.
5.3.2. A JAK gátlók alkalmazása a biológiai terápiát követően kezdhető meg.
6. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése TNF-α gátló kezelés, interleukin-6 receptor gátló-, valamint JAK gátló terápiák alkalmazása esetén
6.1. Opportunista infekciók
6.1.1. Szisztémás fertőzésre utaló állapot gondos kivizsgálást igényel.
6.1.2. Különös gondot kell fordítani
6.1.2.1. a tuberculosis kizárására (mellkas röntgen, Mantoux);
6.1.2.2. további, krónikus bakteriális infekció kizárására;
6.1.2.3. 5 éven belüli malignus betegség kizárására;
6.1.2.4. a fizikális vizsgálatra;
6.1.2.5. kétes esetben pulmonológiai vagy egyéb társszakmai konzíliumra. Ha fennáll a latens TBC veszélye, gátlószeres kezelés mellett adható az anti-TNF-α kezelés.
6.1.2.6. A kezelés időtartama alatt
6.1.2.6.1. félévente mellkas röntgen szükséges,
6.1.2.6.2. tuberculosis monitorizálása (latens TBC esetén),
6.1.2.6.3. hepatitis B szerológiai szűrés a kockázatos betegek esetében.
6.2. Krónikus vírushepatitis (HBV, HCV) sem jelent kontraindikációt, de különös körültekintéssel és az antivirális gátlószeres kezelés párhuzamos alkalmazásának indikálása miatt hepatológus szakember közreműködésével ajánlott.
6.3. Malignus betegségek
6.3.1. Malignus és lymphoproliferatív betegség kialakulásának kockázata fokozott.
6.3.2. Az egyébként igen ritkán előforduló, hepatosplenicus T-sejt lymphoma esetén az anti-TNFalfa készítményt azathioprinnel együttesen alkalmazták.
6.4. Neurológiai eltérések
6.4.1. Nervus opticus neuritis
6.4.2. Demyelinizációs kórképek
6.5. Kardiális állapot
6.5.1. NYHA III-IV. stádiumú kardiális elégtelenség esetén biológiai terápia nem indítható. A kezelés során a kardiális elégtelenség monitorozása szükséges.
6.6. Graviditás
6.6.1. A beteg figyelmét fel kell hívni a teratogén kockázatra és ezért az effektív antikoncepció szükségességére.
6.7. Egyéb mellékhatások
6.7.1. Infúziós/injekciós helyi reakciókkal kell számolni.
6.7.2. Autoantitestek főleg a kiméra infliximab esetén alakulnak ki (9-17%), de humán készítmény ellen is termelődik autoantitest (0,7-2,6%).
7. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok
7.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)
7.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése
7.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)
7.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése
7.2. Szakmai ellenőrzési pontok
7.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: M06.9)
7.2.2. 4 ACR kritérium együttes jelenléte az alábbiak közül:
7.2.2.1. Reggeli ízületi merevség (>1 óra)
7.2.2.2. Három vagy több ízületi régió gyulladása
7.2.2.3. A kéz ízületeinek gyulladása legalább egy régióban
7.2.2.4. Szimmetrikus ízületi gyulladás
7.2.2.5. Rheumatoid csomók
7.2.2.6. Radiológiai elváltozások: eróziók, sávos dekalcifikáció a kézfelvételen
7.2.2.7. Rheumatoid faktor jelenléte a szérumban (RF faktor) (Labor)
7.2.3. A betegség aktivitásának meghatározása (aktivitási index DAS 28) és dokumentálásának ellenőrzése
7.2.3.1. súlyos: 5,1 felett a DAS 28 aktivitási index (módosított Disease Activity Score)
7.2.3.2. középsúlyos: 5,1 és 3,2 között a DAS 28 aktivitási index
7.2.3.3. enyhe: 3,2 alatt a DAS 28 aktivitási index
7.2.4. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése
7.2.4.1. TBC kizárása (mellkas RTG)
7.2.4.2. Fertőzések kizárása
7.2.4.3. Malignus betegség kizárása
7.2.4.4. Demyelinizációs betegség, SLE kizárása anamnesztikus adatok, klinikum alapján
7.2.4.5. Terhesség kizárása
7.2.4.6. Kongesztív szívelégtelenség kizárása (NYHA III-IV.)
7.2.4.7. Labor (rutin, immun): (RF, anti-CCP, ANA)
7.2.5. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)
7.2.5.1. Indukciós kezelés alatt havonta, fenntartó kezelés alatt 3 havonta: labor (We, Fvs, CRP opcionális, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K)
7.2.5.2. 3 havonta: aktivitási index (DAS 28)
7.2.5.3. 6 havonta: mellkas RTG (tüdőgyulladás, TBC kizárása céljából)
7.2.5.4. Tartós, 1 éven túli kezelés esetén a kezelés felfüggesztésének lehetőségét vizsgálták-e?
7.2.6. Megjegyzés
7.2.6.1. Elfogadott DMARD terápiák: metothrexat (MTX), LEF (LEF), SSZ, cyclosporin. A CsA, chloroquin (CQ), AZA speciális esetben (vasculitis) CPH alkalmazásakor a forgalomba hozatali engedély indikációit szükséges figyelembe venni
7.2.6.2. Elfogadott DMARD kombinációk: bármely szakmailag elfogadott DMARD kombináció alkalmazható
7.2.6.3. TNF alfa gátlók: adalimumab, etanercept, infliximab (az alkalmazott támogatási kategória figyelembevételével), golimumab, certolizumab pegol
7.2.6.4. Interleukin-6 receptor gátlók: tocilizumab, sarilumab
7.2.6.5. B sejt gátló: rituximab
7.2.6.6. CTLA-4 analóg: abatacept
7.2.6.7. Célzott szintetikus DMARD terápia (JAK gátlók): baricitinib, tofacitinib, upadacitinib
8. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok
8.1. A területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása.
8.2. A finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya.
9. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok
9.1. A releváns BNO kódok
9.2. Releváns ATC kódok
| A | B | C | D |
|---|---|---|---|
| ATC kód | Hatóanyag | Kategória | Megyjegyzés |
| A07EC01 | sulfasalazin | DMARD | Betegségmódosító szerek |
| L01BA01 | metotrexát | DMARD | Betegségmódosító szerek |
| L04AA13 | LEF | DMARD | Betegségmódosító szerek |
| L04AD01 | ciklosporin | DMARD | Betegségmódosító szerek |
| L04AX01 | azathioprin | DMARD | Betegségmódosító szerek |
| P01BA01 | chloroquin | DMARD | Betegségmódosító szerek |
| L04AB01 | etanercept | TNF alfa gátló | Biológiai terápia eszközei |
| L04AA24 | abatacept | CTLA-4 analóg | Biológiai terápia eszközei |
| L04AA29 | tofacitinib | JAK gátló | Betegségmódosító szerek |
| L04AA37 | baricitinib | JAK gátló | Betegségmódosító szerek |
| L04AA44 | upadacitinib | JAK gátló | Betegségmódosító szerek |
| L04AB02 | infliximab | TNF alfa gátló | Biológiai terápia eszközei |
| L04AB04 | adalimumab | TNF alfa gátló | Biológiai terápia eszközei |
| L04AB06 | golimumab | TNF alfa gátló | Biológiai terápia eszközei |
| L04AB05 | certolizumab-pegol | TNF alfa gátló | Biológiai terápia eszközei |
| L04AC07 | tocilizumab | IL-6 R gátló | Biológiai terápia eszközei |
| L04AC14 | sarilumab | IL-6 R gátló | Biológiai terápia eszközei |
| L01XC02 | rituximab | B sejt gátló | Biológiai terápia eszközei |
| M01A | NSAID | NSAID | Nem szteroid gyulladáscsökkentő |
| H02AB04 | metilprednizolon | Szteroid | Szteroid gyógyszerek |
| H02AB06 | prednizolon | Szteroid | Szteroid gyógyszerek |
| H02AB08 | triamcinolon | Szteroid | Szteroid gyógyszerek |
10. Fogalmak, rövidítések
RA - Rheumatoid arthritis
ATC - Anatomical therapeutic chemical klasszifikáció
BNO - Betegségek nemzetközi osztályozása
ACR - American College of Rheumatology
DAS - Disease activity score
VAS - Vizuális analóg skála
DMARD - Disease modifying antirheumatic drug
TNF - Tumor nekrózis faktor
CRP - C-reaktív protein
MTX - Methotrexat
CsA - ciklosporin A
LEF - Leflunomid
SSZ- Szulfaszalazin
CQ - Chloroquin
CPH - Cyclophosphamid
AZA - Azathioprin
NSAID - Non-steroid anti-inflammatory drug
JAK - Janus-kináz