| A | B | |
|---|---|---|
| 1 | Class I. (CCS I.) | A szokásos fizikai tevékenység nem okoz panaszt. A szokásos aktivitásnál azonban nehezebb és tartósabb fizikai igénybevétel mellkasi fájdalmat vált ki. |
| 2 | Class II. (CCS II.) | A szokásos fizikai igénybevétel enyhe fokban korlátozott. Sietés, lépcsőn járás (egy emelet megtétele), étkezés utáni fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat vált ki. |
| 3 | Class III. (CCS III.) | A szokásos fizikai aktivitás jelentős mértékben beszűkült. Normál tempóban történő járás, lassú tempóban emelkedőre menet, illetve sík talajon sétálás panaszt okoz. |
| 4 | Class IV. (CCS IV.) | Bármiféle fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat okoz, illetve esetenként a panasz nyugalomban is előfordul. |
A stabil angina pectoris diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendje
1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése
1.1. Stabil angina pectoris
2. Kórkép leírása
2.1. A stabil angina pectoris az ischaemiás szívbetegségek leggyakoribb klinikai megnyilvánulási formája. Minden második ischaemiás szívbetegnél a szívizom vérellátási zavara a stabil angina pectoris klinikai tünet együttesét okozza. A patofiziológiai háttér ebben az esetben a szívizom oxigén igénye és a kínálat közötti - rövid ideig tartó - egyenlőtlenség. A szívizom ischaemiának számos következménye van, illetve lehet (diasztolés, majd szisztolés bal kamrai diszfunkció, perfúziós zavar, EKG eltérés, mellkasi fájdalom), ezek közül a mindennapi klinikai gyakorlatban a mellkasi fájdalom (diszkomfort) az, ami miatt a beteg legtöbbször orvoshoz fordul. Ezek a panaszok típusosan terhelés hatására jelentkeznek, a terhelés megszüntetésekor (nyugalomban) vagy sublinguális nitroglycerin hatására rövid idő alatt (néhány perc) megszűnnek.
2.1.1. Típusos angina pectorisról beszélünk ha:
2.1.1.1. a panaszt terhelés vagy emocionális stressz váltja ki,
2.1.1.2. a mellkasi panasz (fájdalom, illetve dyscomfort) retrosternalisan jelentkezik,
2.1.1.3. a panasz a terhelés megszüntetésére, illetve nitroglicerin hatására percek alatt megszűnik.
2.1.2. Atípusos angináról beszélünk, ha a fenti kritériumok szerint kettő, illetve extracardialis mellkasi panaszról, ha egy kritérium van jelen. Ugyancsak extracardialis jellegű a mellkasi panasz, ha a fent felsorolt jellemzők egyike sem szerepel a panaszok között.
2.1.3. Stabil angina pectorisról beszélünk, amennyiben a mellkasi panaszok többé-kevésbé azonos terhelésre jelentkeznek, a panasz erőssége és megszűnése is hasonló. A stabil angina pectoris előfordulásával kapcsolatban hazai epidemiológiai adatokkal nem rendelkezünk, de az irodalmi adatokat extrapolálva hazánkban 400 000 stabil angina pectorisban szenvedő betegre lehet számítani.
2.1.4. A stabil angina pectoris jó prognózisú betegség. Stabil anginás betegek között a hirtelen szívhalál és szívinfarktus éves gyakorisága 0,5-2,6% között van. A prognózist befolyásolja a koszorúerek anatómiai eltérésének súlyossága, a myocardium ischaemia jelenléte és nagysága vagy hiánya, a funkcionális vizsgálatok eredménye.
2.1.5. Az angina pectoris másik megjelenési formája az instabil angina pectoris, amelyre az alábbi körülmények esetén kell gondolni:
2.1.5.1. a típusos lokalizációban érzett mellkasi fájdalom nyugalomban jelentkezik, ideje némileg hosszabb, mint az effort stabil angina pectoris,
2.1.5.2. a korábban stabil angina pectoris jellege viszonylag gyorsan megváltozik: kisebb terhelésre jelentkezik, a mellkasi fájdalom intenzívebb, nehezebben, illetve lassabban szűnik meg, mint korábban,
2.1.5.3. instabil anginának tekintjük az újonnan fellépő, jelentős fizikai korlátozást okozó, típusos anginát az első jelentkezéstől számított 2 hónapon belül.
2.1.6. Az instabil angina pectoris diagnózisát és ellátását külön diagnosztikus és terápiás eljárásrend tárgyalja.
2.1.7. A stabil angina pectoris diagnózisának felállítása és a klinikai megítélés magában foglalja a panaszok kardiális eredetének igazolását, a tünetek extrakardiális eredetének kizárását, a társbetegségek vizsgálatát. A diagnózis felállítását követően, illetve azzal egy időben a beteg prognózisának megítélése is követelmény, mivel ezen tényezők alapján lehet eldönteni az invazív vizsgálatok indikációját, illetve kerül meghatározásra a kezelési stratégia (antiischaemiás kezelés, revaszkularizáció, több kezelési mód sequentiális alkalmazása). A stabil angina pectoris klinikai megítélését segíti a Kanadai Kardiovasculáris társaság (Canadian Cardiovascular Society) klasszifikációja, amely a panaszok 4 súlyossági fokát különíti el. A súlyossági beosztást a 2.1.8. alpontban foglalt táblázat tartalmazza.
2.1.8. Az angina pectoris súlyosságának megítélése a Kanadai Kardiovasculáris társaság (CCS) beosztása alapján
2.1.9. Pathomechanizmus
2.1.9.1. Az angina pectorist a myocardium rövid ideig tartó ischaemiája okozza. A myocardium ischaemiának számos következménye van, illetve lehet („ischaemiás cascade”) az ischaemiás mellkasi fájdalom ennek a folyamatnak egy viszonylag későn jelentkező tünete.
2.1.9.2. A myocardium ischaemia azonban mellkasi fájdalom nélkül is kialakulhat („silent ischaemia”). A myocardium elégtelen vérellátása (ischaemia) akkor következik be, ha a szív oxigén igénye és az oxigén kínálat között discrepantia alakul ki.
2.1.9.3. Az oxigén igényt meghatározza a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás. A két érték szorzata az ún. kettős szorzat: az ischaemiás küszöb egyik jellemzője. Az oxigén kínálatot a koszorúér keringés és a vér oxigénszállító kapacitása határozza meg.
2.1.9.4. Az ischaemiának lehet cardiális, illetve extracardialis oka. A leggyakoribb kardiális ok a koszorúerek keringést limitáló szűkülete, de ischaemiát okozhat ép koszorúerek mellett is az aorta stenosis vagy a hypertrofiás cardiomyopathia. Az extracardialis okok közül a leggyakoribb az anaemia, de hypertoniás krízist is kísérhet angina pectoris.
2.1.9.5. A pathomechanizmus egy speciális formája, amikor a koszorúér keringés vasospasmus következtében csökken kritikus szintre (Prinzmetal angina pectoris).
2.1.9.6. A vasospasmus jelentkezhet anatómiailag ép, illetve olyan éren, amelyen van organikus szűkület. Ez utóbbi esetben az ischaemia kialakulásában több pathogenetikai tényező szerepel.
3. A mellkasi panaszokkal jelentkező betegek megítélésének folyamatábrája
*A coronarographia elvégzése a panaszoktól és a klinikai megítéléstől függ.
3.1. A finanszírozási algoritmus részletezése
3.1.1. Anamnézis, fizikális vizsgálat
A részletes és pontos anamnézis a beteg megítélésének egyik legfontosabb eleme. Szükséges kitérni a családi anamnézisre, valamint a társbetegségekre is. A fizikális vizsgálat minden esetben elvégzendő, az esetek egy részében angina pectorist okozó egyéb strukturális szívbetegségre utaló eltérést lehet találni, más esetekben a panasz extracardialis magyarázatának lehetősége merül fel. Számos esetben a fizikális vizsgálat negatív.
3.1.2. EKG
3.1.2.1. Kötelezően elvégzendő:
3.1.2.1.1. beteg első vizsgálatakor és
3.1.2.1.2. amennyiben a beteg mellkasi fájdalmat érez.
Ez utóbbi esetben az EKG-t javasolt megismételni a panasz megszűnésekor. A nyugalmi 12 elvezetéses EKG stabil angina pectoris esetén a betegek 70%-ában szabályos. A kóros EKG többek között lezajlott myocardialis infarctusra utaló eltéréseket mutathat. Diagnosztikus jelentőségű lehet az EKG vizsgálat, amennyiben a panasz alatt és a tünetek megszűnését követően sikerül EKG-t készíteni. A reverzibilis ST-T eltérések valószínűsítik az ischaemiás szívbetegség diagnózisát. Amennyiben a panasz alatt az EKG nem változik, ez nem zárja ki a panaszok ischaemiás eredetét.
3.1.3. Laboratóriumi vizsgálatok
3.1.3.1. Kötelezően elvégzendő vizsgálatok: éhomi vércukor, lipidek (LDL, HDL, triglicerid), teljes vérkép (beleértve a Hb meghatározást), szérum kreatinin, Na, K, CRP.
3.1.3.2. A klinikai megítéléstől függően elvégzendő vizsgálatok: biomarkerek (magas szenzitivitású troponin), pajzsmirigy funkciós vizsgálatok.
3.1.3.3. Javasolt: a terheléses vércukor (OGT) vizsgálat, HgbA1c ismert diabetes esetén, kreatin kináz szint korai sztatin terápia esetén, valamit transzamináz szintek.
3.1.4. Terheléses EKG vizsgálat
Kötelezően elvégzendő: amennyiben a beteg panasza angina pectoris gyanúját kelti és a koszorúér betegség valószínűsége közepes vagy magas (3.1.4.1 táblázat), kivéve azon betegeket, akik egyéb okból nem terhelhetők, illetve az EKG nem teszi lehetővé annak terhelés során történő értékelését. A terheléses vizsgálatok kontraindikációit a 3.1.4.2. táblázat tartalmazza.
3.1.4.1. A koszorúér betegség valószínűsége
* Rizikófaktorok: hypertonia, diabetes mellitus, dohányzás, hyperlypidemia
** Extracardialis jellegű mellkasi fájdalom
3.1.4.2. A terheléses vizsgálat kontraindikációi
| A | |
|---|---|
| 1 | Terheléses képalkotó vizsgálatok abszolút kontraindikációi |
| 2 | nem kontrollált hypertenzió: >200 Hgmm systolés, illetve 110 Hgmm diastolés |
| 3 | akut myocardiális infarctus vagy instabil angina |
| 4 | akut myocarditis vagy pericarditis |
| 5 | symptomás szívelégtelenség |
| 6 | szimptomás súlyos aorta stenosis |
| 7 | egyéb (pl. anaemia, hyper-hypokalaemia, lázas állapot, ismert súlyos gyulladásos kórkép) |
3.1.5. Terheléses képalkotó vizsgálatok
A terheléssel összekapcsolt myocardium perfúziós izotóp- és echocardiográfiás vizsgálatok alkalmazására kerül leggyakrabban sor. Amennyiben a fiziológiás viszonyokat leginkább megközelítő dinamikus terhelés valamilyen okból nem kivihető, farmakológiai terhelést szükséges végezni valamely képalkotó vizsgálat alkalmazása során. Ezen vizsgálómódszerek alkalmazására sokszor prognosztikai megítélés miatt is sor kerül. A terheléses vizsgálatok érzékenységét és fajlagosságát a 3.1.5.1 táblázatban foglaljuk össze.
3.1.5.1. A terheléses EKG és a terheléses képalkotó vizsgálatok érzékenysége és fajlagossága*
| A | B | C | |
|---|---|---|---|
| 1 | Érzékenység (%) | Fajlagosság (%) | |
| 2 | Terheléses EKG | 68 | 77 |
| 3 | Terheléses echo | 80-85 | 84-86 |
| 4 | Terheléses myocardium perfúziós izotóp vizsgálat | 85-90 | 70-75 |
3.1.5.2. A terheléses képalkotó vizsgálatok elvégzésének indikációi, amennyiben angina pectorisra utaló panaszok miatt történik a vizsgálat:
3.1.5.2.1. A nyugalmi EKG nem teszi lehetővé a terheléses EKG értékelését (Bal Tawara szárblokk, pacemaker ritmus, WPW syndroma, >1 mm ST depresszió a nyugalmi EKG-n).
3.1.5.2.2. Amennyiben a terheléses EKG nem diagnosztikus.
3.1.6. Holter vizsgálat
A Holter vizsgálat hasznos információt adhat, amennyiben az angina pectoris és ritmuszavar lehetősége merül fel, illetve vasospasticus anginára van gyanú. A Holter vizsgálat a silent epizódok felismerésére is alkalmas.
3.1.7. Echocardiográfia
Kötelezően elvégzendő vizsgálat az alábbi esetekben:
3.1.7.1. A hallgatózási lelet strukturális szívbetegség gyanúját kelti.
3.1.7.2. A beteg panaszai és/vagy a fizikális vizsgálat szívelégtelenségre utal.
3.1.7.3. Postinfarctusos betegek esetén.
3.1.7.4. Amennyiben az EKG-n Bal Tawara szárblokk, bal anterior hemiblokk, pathológiás Q hullám vagy egyéb jelentősen kóros eltérés látható.
3.1.8. Koronarográfia
3.1.8.1. A koronarográfia alapvető jelentőségű annak megítélésében, hogy a stabil angina pectoris hátterében milyen anatómiai eltérések állnak, van-e, és ha igen milyen mértékű és kiterjedésű koszorúér szűkülete van a betegnek. A koszorúér szűkület nem jelenti, hogy az adott elváltozás ischaemiát okoz, ennek megítélése a nem invazív vizsgálatok eredményének figyelembe vételével történhet. A koronarográfia során elvégzett speciális vizsgálatok [pl. frakcionált flow reserv (FFR)] teszik lehetővé az adott érszűkület funkcionális jelentőségének pontos megítélését. Az FFR vizsgálat eredménye alapján percután intervenció ad igazán optimális késői eredményt.
3.1.8.2. A koronarográfia indikációi:
3.1.8.2.1. Súlyos stabil angina pectoris (CCS III-IV), különösen ha a panaszok gyógyszeres kezeléssel nem, vagy nem a kívánt mértékben befolyásolhatók
3.1.8.2.2. Angina pectoris esetén, ha a nem invazív vizsgálatok közepes vagy magas rizikóra utalnak (ld. 3.1.4.1. táblázat)
3.1.8.2.3. Angina pectoris és szívelégtelenség együttes előfordulása esetén
3.1.8.2.4. Sikeres újraélesztés után
3.1.8.2.5. Ha a betegnél malignus arrhythmia lépett fel
3.1.8.2.6. Revaszkularizációs beavatkozás (CABG, PCI) után, ha a betegnél a beavatkozás után röviddel közepes vagy súlyos anginás panaszok lépnek fel
3.1.8.2.7. Olyan betegeknél, akiknél a nem invazív vizsgálatok nem egyértelműek és a közepes vagy magas kockázati csoportba tartoznak
3.1.8.2.8. PCI-t követően, amennyiben a betegnél nagy a restenosis rizikója és a beavatkozás prognosztikai szempontból fontos lokalizációban történt (pl. főtörzs, illetve anterior desecendens proximális szakaszán végzett PCI)
3.1.9. Kórházi elhelyezés, szakorvosi ellátás az angina pectoris különböző klinikai megjelenési formái esetén
A beteg tünetei és panaszai alapján a szakorvosi ellátás menedzsmentet a 3.1.9.1. táblázat tartalmazza:
3.1.9.1. A beteg panaszai alapján elvárt betegség menedzsment
| Klinikai kép | Ellátóhely | Ellátás ideje* |
|---|---|---|
| instabil angina | Kardiológiai Osztály Koronária Őrző (II. progresszivitási szint) Kardiológiai Osztály szívkatéteres lehetőséggel (IIa. progresszivitási szint) | azonnal |
| új keletű mellkasi panasz „de novo” angina | Kardiológiai szakrendelés Kardiológiai Osztály Koronária Őrző (II. progresszivitási szint) | 1-2 nap |
| ismert ISZB progrediáló anginás tünetek | Kardiológiai szakrendelés Kardiológiai Osztály Koronária Őrző (II. progresszivitási szint) | 1-2 nap |
| krónikus stabil angina | kardiológiai szakrendelés | 2 hét |
* Amennyiben a szakrendelésen a megjelölt időben az ellátás nem biztosítható, kórházi felvétel javasolt.
3.2. A stabil angina pectoris miatt kezelt betegek rizikó stratifikációja
A betegek ellátása, a különböző kezelési modalitások indikációja függ a beteg kockázatától, amely a panaszok súlyossága és a nem invazív vizsgálatok eredménye alapján kerül megállapításra. A terheléses EKG eredménye alapján első lépésben megbecsülhető az angiográfiával igazolt koszorúér betegség valószínűsége (3.2.1. táblázat). A terheléses EKG alapján meghatározható a beteg veszélyeztetettsége (rizikó klasszifikáció). A terhelhetőség alapján megállapítható rizikót a 3.2.2. táblázat mutatja. A terheléses képalkotó vizsgálatok alapján megállapítható kockázatbecslést a 3.2.3. táblázat mutatja.
3.2.1. A koszorúér betegség valószínűsége a terheléses EKG eredménye alapján
3.2.2. Kockázatfelmérés a terheléses EKG eredmény alapján
| 2 | Elért maximális teljesítmény | rizikócsoport |
|---|---|---|
| 3 | 10 MET felett | alacsony |
| 4 | 5-9 MET | közepes |
| 5 | 5 MET alatt | magas |
3.2.3. A kerékpár ergometriás terhelés Watt értékeihez tartozó MET értékek
| A | B | |
|---|---|---|
| 1 | Watt | MET |
| 2 | 25 | 2 |
| 3 | 50 | 4 |
| 4 | 75 | 5 |
| 5 | 100 | 6 |
| 6 | 125 | 7,5 |
| 7 | Watt | MET |
| 8 | 150 | 8,5 |
| 9 | 175 | 10 |
| 10 | 200 | 11 |
3.2.4. Duke Treadmill Score számítása
| 3 | Duke Treadmill Score | rizikó csoport |
|---|---|---|
| 4 | ≤-11 | magas |
| 5 | -10-től +4ig | közepes |
| 6 | ≥+5 | alacsony |
Terheléses vizsgálat a Bruce protokoll szerint. A score értéke = terhelési idő - 5x legnagyobb ST eltérés (mm) - 4x angina index. Angina index: 0 = nem jelentkezett angina, 1 = angina jelentkezett, de a terhelés megszakítását nem indokolta, 2 = a terhelés megszakítását indokló angina pectoris.
3.2.5. A betegek kockázatfelmérése a terheléses képalkotó vizsgálatok eredménye alapján
3.2.5.1. Terheléses echokardiográfia: kockázatfelmérés
| vizsgálati eredmény | rizikó csoport |
|---|---|
| alacsony dózisú dopamin adása mellett extenzív falmozgászavar >2 szegmensben | magas |
| (≤10 mg/kg/min) vagy alacsony szívfrekvencia mellet (<120/min) | |
| enyhe/közepes fokú nyugalmi balkamra diszfunkció (LVEF: 35%-49%) | közepes |
| magasabb dózisú dopamin adása mellett ≤2 szegmensben mérsékelt fokú ischaemia falmozgászavarral | |
| normális falmozgászavar, vagy nincs változás a nyugalmi falmozgászavarhoz képest | alacsony |
3.2.5.2. Myocardiális perfúziós szcintigráfia: kockázatfelmérés
| vizsgálati eredmény | rizikócsoport |
|---|---|
| terhelésre nagy kiterjedésű perfúziós zavar (kiváltképp anterior) | magas |
| terhelésre közepes kiterjedésű több lokalizációban észlelt perfúziós zavar | |
| nagy kiterjedésű fix perfúziós zavar és balkamra dilatáció | |
| terhelésre közepes kiterjedésű perfúziós zavar és balkamra dilatáció |
3.2.5.3. Myocardiális perfúziós szcintigráfia: kockázatfelmérés
| vizsgálati eredmény | rizikócsoport |
|---|---|
| enyhe/közepes fokú nyugalmi balkamra dysfunkció (EF: 35%-49%) | közepes |
| terhelésre közepes fokú perfúziós zavar balkamra dilatáció nélkül | |
| normális vagy enyhe fokú myokardiális perfúzió zavar nyugalomban vagy terhelésre** | alacsony |
** Amennyiben a betegnél magas rizikó igazolódott treadmill score alapján vagy a nyugalmi balkamra ejectiós frakció < 35%, a vizsgálat eredménye nem értékelhető
3.3. A stabil angina pectoris gyógyszeres kezelése
3.3.1. A stabil angina pectoris miatt kezelt betegek kezelésének két fő célja van: a prognózis javítása és a tünetek megszüntetése vagy csökkentése. Nagy esetszámú, randomizált vizsgálatok igazolják, hogy stabil angina miatt kezelt betegeknél a megfelelő életmód és a gyógyszeres kezelés az elsőként választandó terápiás modalitás.
3.3.2. A prognózis javítása szempontjából a megfelelő életmód és az alábbi gyógyszeres kezelés együttes alkalmazása javasolt:
3.3.2.1. A megfelelő életmód szempontjából szükséges a dohányzás elhagyása, a mediterrán diéta és a rendszeres fizikai aktivitás.
3.3.2.2. Alacsony dózisú aszpirin kezelés. Napi 100 mg aszpirin - kontraindikáció hiányában - minden betegnél alkalmazandó. Tekintettel arra, hogy a nem steroid gyulladáscsökkentő kezelés (COX-2 gátlók) fokozzák a thrombotikus események rizikóját, ezen készítményeket - ha adásuk egyéb okból nem mellőzhető - mindig alacsony dózisú aszpirin készítménnyel együtt kell adni. A NSAID kezelés esetén ibuprofen vagy diclofenac helyett a naproxen részesítendő előnyben. Amennyiben a betegnél aspirin intolerencia áll fenn, akkor clopidogrel alkalmazandó.
3.3.2.3. Sztatin kezelés számos mechanizmus útján csökkenti a koszorúér betegek rizikóját, mind a primer, mind a secunder prevenció esetén. Az erőteljes (agresszív) statin kezelés eredményességét számos nagy esetszámú, randomizált vizsgálat igazolta. A célértékek egyre szigorúbbak. Minél alacsonyab LDL szintet sikerül elérni, annál jobb a betegek prognózisa.
3.3.2.4. ACE gátló/ACE gátló intolerancia esetén ARB kezelés bizonyítottan eredményes a cardiovascularis események megelőzése terén stabil koszorúér betegben. A hatásmechanizmus részben a vérnyomás csökkentésével, illetve egyéb - ettől független - hatásukkal magyarázható.
3.3.2.5. Béta blokkoló kezelés
3.3.3. A prognózis javítása céljából stabil angina pectoris kezelésekor az alábbi kezelést kell alkalmazni:
3.3.3.1. Aspirin 100 mg/nap minden beteg esetén, kivéve ha ellenjavallat áll fenn (pl. aktív gastrointestinalis vérzés). Intolarencia esetén clopidogrel.
3.3.3.2. Sztatin kezelés - lehetőleg nagydózisú - függetlenül a koleszterin szinttől.
3.3.3.3. ACE gátló/ACE gátló intolerancia esetén ARB kezelés, különösen ha a RAAS gátlásnak egyéb indoka is fennáll (magas vérnyomás, szívelégtelenség, bal kamra dysfunctio, diabetes). Az ACE gátló kezelés hasznos akkor is, ha csak koszorúér betegség áll fenn.
3.3.3.4. Béta blokkoló kezelés angina pectoris és szívelégtelenség együttes fennállásakor.
3.3.4. A panaszok és az ischaemiás események csökkentése érdekében alkalmazandó kezelés
3.3.4.1. Rövid hatású nitrát kezelés alkalmas az anginás panasz azonnali megszüntetésére és annak megelőzésére, ha a kiváltó ok ismert (pl. reggel elinduláskor jelentkező panasz, hideg levegő provokálta angina stb.).
3.3.4.2. Hosszú hatású nitrát kezelés csökkenti az anginás epizódok gyakoriságát, növeli a terhelhetőséget. Tartós nitrát adása minden olyan stabil anginás beteg részére javasolt, aki gyors hatású nitroglicerinre jól reagál, és különösen előnyös anginához társuló balkamra-diszfunkció és szívelégtelenség esetén. A kezelést oly módon célszerű beállítani, hogy 8-10 órás nitrát mentes periódus legyen, ami megelőzi a nitrát tolerancia kialakulását.
3.3.4.3. Béta blokkoló kezelés csökkenti az anginás panaszok és az ischaemiás epizódok (silent ischaemia) gyakoriságát. Béta-1 szelektív, tartós hatású készítményeket javasolt alkalmazni, amelyek nagyon hatékonyan befolyásolják a panaszokat, javítják a terhelhetőséget. Vasospastikus angina esetén alkalmazása nem javasolt.
3.3.4.4. Calcium csatorna blokkolók hatékony antianginás, anti-ischaemiás gyógyszerek. Összehasonlító vizsgálatok adatai szerint hatékonyságuk megegyezik a béta blokkolóknál észlelt hatással. Hosszú hatású, II-III. generációs készítmények alkalmazása javasolt (felodipin, amlodipin). Szemben a béta blokkolókkal, vasospastikus anginában elsőként alkalmazandó gyógyszerek.
3.3.4.5. I f csatorna blokkoló Ivabradine szelektíven a sinus csomóra ható készítmény. Szemben az eddig említett gyógyszerekkel, izoláltan csökkenti a szívfrekvenciát, oly módon, hogy a vérnyomást nem befolyásolja. Hatékony antianginás gyógyszer. Rendelhetősége szakorvosi javaslathoz kötött.
3.3.4.6. Anyagcsere szinten ható készítmények: Magyarországon a trimetazidine van forgalomban. Nem befolyásolja a vérnyomást és a szívfrekvenciát. Hemodinamikai hatású szerekkel kombinációban alkalmazhatók, ha a hemodinamikai szerek kombinált alkalmazása nem nyújt kellő terápiás eredményt. Rendelhetősége szakorvosi javaslathoz kötött.
3.4. A tünetek csökkentése céljából stabil angina pectoris kezelésekor az alábbi kezelést kell alkalmazni:
3.4.1. Akut tünetek megszüntetése és az ismert provokáló tényezők előtt rövid hatású nitroglycerin alkalmazandó.
3.4.2. Tartós hatású béta-1 blokkoló, amelynek adagját a maximálisan tolerálható dózisig kell feltitrálni.
3.4.3. Béta blokkoló intolerancia, illetve nem kellő hatékonyság esetén a kezelést calcium antagonistával (dihidropiridin típusú), illetve tartós hatású nitrát készítménnyel szükséges kiegészíteni.
3.4.4. Béta blokkoló intolerancia esetén vagy annak kiegészítése végett If csatorna blokkoló alkalmazandó.
3.4.5. A metabolikus hatású szerek alkalmazása mérlegelhető, amennyiben a fenti antianginás gyógyszerek nem eléggé hatékonyak.
3.5. Revascularizációs beavatkozások indikációja
A revaszkularizációs beavatkozásoknál is kettős cél érdekében került sor a kezelésre. A 3.5.1. táblázat tünteti fel a prognózis javítása, illetve a tünetek csökkentése miatt elfogadott indikációkat. A revaszkularizáció formája (PCI vagy CABG) a „heart team” döntésétől függően.
3.5.1. A revaszkularizációs beavatkozások indikációja stabil angina pectoris és silent ischaemia esetén
| A | B | |
|---|---|---|
| 1 | A beavatkozás indikációja a prognózis javítása | A főtörzs >50% szűkülete |
| 2 | Proximalis LAD szűkület (>50%)1 | |
| 3 | 2 VD2 vagy 3 VD és csökkent bal kamra funkció | |
| 4 | Kiterjedt bal kamrai ischaemia (>10%) | |
| 5 | Egyetlen vezető nativ ér, amelyen >50% szűkület van | |
| 6 | A beavatkozás indikációja a panaszok csökkentése | Életvitelt korlátozó angina vagy angina equivalens, amely gyógyszeres kezelésre nem vagy nem kellően reagál és 1 ér szignifikáns szűkülete |
| 7 | Diszpnoe/szívelégtelenség és a bal kamra kiterjedt ischaemiája (>10%), amelyet egy szignifikáns szűkületű ér (>50%) lát el |
1 Igazolni kell az anatómiai elváltozás funkcionális jelentőségét (frakcionált flow rezerv vizsgálat)
2 VD = vessel disease; érbetegség
3.6. Stabil angina pectoris gyógyszeres terápiájának finanszírozási algoritmusa
A stabil angina gyógyszeres kezelése 2 fontos célt szolgál: a koszorúér-betegség komplikációinak (myocardialis infarktus és hirtelen halál) megelőzése és az anginás panaszok csökkentése.
3.6.1. A stabil angina pectoris gyógyszeres terápiájának finanszírozási algoritmusa
3.6.2. A finanszírozási algoritmus részletezése
3.6.2.1. Angina pectorisra utaló panaszok esetén a beteg mielőbbi kardiológiai szempontú klinikai megítélése szükséges a diagnózis felállítása, illetve a prognózis meghatározása céljából. A minimális diagnosztikus stratégia:
3.6.2.1.1. az anamnézist,
3.6.2.1.2. a fizikális vizsgálatot,
3.6.2.1.3. nyugalmi EKG-t és a
3.6.2.1.4. rizikófaktorok felmérését foglalja magában.
3.6.2.2. Stabil angina diagnózisát és az ischaemiás szívbetegség (ISZB) súlyosságát a klinikai kép, rizikó stratifikáció alapján elvégzett diagnosztikus vizsgálatokkal szükséges igazolni az optimális gyógyszeres terápia beállítása céljából.
3.6.2.3. A tünetek azonnali megszüntetése céljából szükség szerint sublingualis vagy buccalis nitrát adható. Nemcsak a roham oldására, hanem a roham megelőzésére is használható az ismert kiváltó ok előtt profilaktikusan alkalmazva.
3.6.3. A betegek prognózisának a javítása érdekében végzett gyógyszeres kezelés:
3.6.3.1. Napi 75-150 mg aszpirin alkalmazása minden beteg számára indokolt, amennyiben nincs specifikus kontraindikáció (pl. aktív gastrointestinalis vérzés, aszpirinallergia vagy előzetes intolerancia).
3.6.3.2. Clopidogrel hatóanyag-tartalmú készítmény alkalmazása 75 mg/nap dózisban az aszpirinkezelés alternatívája stabil angina esetén, ha a beteg nem szedhet aszpirint (pl. aszpirinallergia).
3.6.3.3. Sztatin kezelés (első vonalban) minden stabil angina miatt kezelt beteg számára javasolt a lipidszinttől függetlenül.
3.6.3.4. Amennyiben a célértéket sztatinnal nem sikerült elérni, illetve sztatin intolerancia vagy kontraindikáció áll fenn, ezetimibe vagy más típusú lipidcsökkentő szer adása indokolt.
3.6.3.5. ACE-gátló kezelés javasolt minden igazolt koszorúérbetegnek, kifejezetten a következő társbetegségek esetében: hipertónia, szívelégtelenség, balkamra-dysfunkció, megelőző AMI balkamra-dysfunkcióval vagy diabetes mellitus.
3.6.4. A tünetek csökkentését célzó gyógyszeres kezelés:
3.6.4.1. Tartós béta blokkolóval történő kezelés indokolt stabil angina pectorisban, különösen ha az anginához szívelégtelenség társul, illetve postinfarktusos betegnél. Kontraindikáció hiányában elsőként választandó gyógyszerek: a stabil angina pectoris kezelésében valamennyi béta blokkoló hatékony megfelelő dózisban adva, azonban általában a napi 1x alkalmazott, hosszú hatású béta-1 szelektív készítményeket kell előnyben részesíteni az egyenletes terápiás hatás biztosítása miatt. A béta blokkolók optimális adagjának beállítását mindig individuálisan kell mérlegelni. Optimálisnak tekinthető, ha a beteg nyugalmi szívfrekvenciája 60/min.
3.6.4.2. Amennyiben a beteg panaszait nem sikerült csökkenteni dózisoptimalizáció ellenére sem vagy súlyos fokú béta blokkoló intolerancia vagy kontraindikáció lép fel, tartós hatású nitrát, illetve calcium csatorna blokkoló kezelés indokolt. A béta blokkolók leggyakoribb mellékhatása, melyek között enyhe formájú és súlyos életveszélyes tünetek is előfordulhatnak:
3.6.4.2.1. claudicatiós panaszok fokozódása és
3.6.4.2.2. impotencia
3.6.4.2.3. hideg végtag szindróma
3.6.4.2.4. szimptómás bradycardia
3.6.4.2.5. légúti panaszok fokozódása krónikus obstruktív légúti betegségben (béta-1 szelektív szereknél legkevésbé).
3.6.4.3. Amennyiben a klinikai tüneteket nem sikerült kellő mértékben csökkenteni a kombinált antianginás kezeléssel és dózisoptimalizáció ellenére sem, akkor az angina hátterében felmerülhet sinus tachycardia fennállása.
3.6.4.4. Amennyiben igazolódik a sinus tachycardia okozta recurrens angina, ivabradin hozzáadása az addigi terápiához indokolt.
3.6.4.5. Amennyiben nem igazolódik a sinus tachycardia okozta recurrens angina és a tünetek továbbra is fennállnak, akkor trimetazidine alkalmazása, illetve revascularizációs beavatkozás (PCI, CABG) mérlegelése szükséges.
3.6.4.6. Emelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással adható készítmények a vonatkozó indikációs pont alapján:
3.6.4.6.1. Invazív vagy non-invazív módszerekkel igazolt krónikus stabil angina pectoris tüneti kezelésére sinus ritmusban, ha kombinált antianginás kezelés ellenére tachycardia okozta recurrens angina fennáll béta-blokkolót is magába foglaló standardkezelés mellett, vagy olyan esetekben, amikor a béta-blokkolók alkalmazása ellenjavallt vagy a beteg nem tolerálja azt: ivabradine. (EÜ90 34)
3.6.4.6.2. Coronariascleroticus stabil angina pectoris, komplex antianginás kezelés mellett ismétlődő anginiform panaszok fennállása esetén: trimetazidine. (EÜ50 10)
4. Az ellenőrzés alapját képező, finanszírozási szempontból lényeges sarokpontok
4.1. A stabil angina pectoris diagnózisa terheléses, illetve egyéb képalkotó vizsgálatokkal igazolt?
4.2. A kórkép fennállása esetén a beteg teljes körű prognózist javító gyógyszeres kezelésben részesült?
4.3. A betegdokumentáció alátámasztja, hogy a betegnél a hagyományos gyógyszeres terápia ellenére továbbra is fennállnak anginás panaszok?
4.4. Trimetazidin alkalmazása esetén stabil angina pectoris diagnózisa fennállt?
4.5. Az ivabradine alkalmazására sinus ritmus esetén került sor?
4.6. Amennyiben a klinikai tünetek és az elvégzett vizsgálatok invazív beavatkozás szükségességére utalnak, megtörtént-e a koronarográfia és a revaszkularizáció?
4.7. Amennyiben nem történt invazív diagnosztika, ennek milyen szakmai okai voltak?
5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok
5.1. A területre fordított közkiadások alakulása.
5.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.
6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok
6.1. Releváns BNO kódok
| A | B | |
|---|---|---|
| 1 |
BNO
|
BNO megnevezés
|
| 2 | I2010 | Angina pectoris bizonyított koszorúér spazmussal |
| 3 | I2080 | Angina pectoris egyéb formái |
| 4 | I2090 | Angina pectoris, k.m.n. |
| 5 | I2480 | Az ischaemiás szívbetegség egyéb formái |
| 6 | I2490 | Heveny ischaemiás szívbetegség, k.m.n. |
| 7 | I2500 | Atheroscleroticusként megnevezett szív- és érrendszeri betegség |
| 8 | I2510 | Atheroscleroticus szívbetegség |
| 9 | I2550 | Ischaemiás cardiomyopathia |
| 10 | I2560 | Néma szívizom-ischaemia |
| 11 | I2580 | Idült ischaemiás szívbetegség egyéb formái |
| 12 | I2590 | Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. |
6.2. Releváns OENO kódok
| A | B | |
|---|---|---|
| 1 | OENO | OENO megnevezés |
| 2 | 11041 | Vizsgálat |
| 3 | 11301 | Kontrollvizsgálat, konzílium |
| 4 | 12601 | EKG végtag és mellkas elvezetéssel |
| 5 | 12620 | EKG kerékpár-terheléssel |
| 6 | 12621 | EKG futószalag terheléssel |
| 7 | 31310 | Mellkasfelvétel, AP/PA |
| 8 | 3612D | Echocardiographia color Doppler |
| 9 | 3612A | Echocardiographia (M-mód, 2D) |
| 10 | 3562A | Szívizom perfúzió SPECT vizsgálata Tc-mal |
| 11 | 35223 | Szívizom perfúzió szcintigráfia Tc-mal |
| 12 | 3586A | Pótlék: egy testtájék kiegészítő SPECT vizsgálata |
| 13 | 12605 | EKG Holter monitorizálása |
| 14 | 36121 | Mellkasi nagyerek UH vizsgálata |
| 15 | 3617B | Duplex UH, mellkasi erek, aorta |
| 16 | 3617A | Duplex UH, nyaki erek |
| 17 | 3581E | Radioventriculográfia equilibriumban EKG kapuzott SPECT-tel |
| 18 | 21082 | Kardiális troponin I meghatározása |
| 19 | 21083 | Kardiális troponin T meghatározása |
| 20 | 2489B | CK-MB koncentráció meghatározása immunmódszerrel |
6.3. Releváns HBCS kódok
| A | B | |
|---|---|---|
| 1 | HBCS | HBCS megnevezés |
| 2 | 2230 | Atherosclerosis, angina pectoris, egyéb keringési betegségek |
| 3 | 1800 | Diagnosztikus katéterezés |
| 4 | 2110 | Keringési betegségek AMI kivételével, katéterezéssel igazolva |
| 5 | 183G | Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül |
| 6 | 183G | Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül |
| 7 | 2230 | Atherosclerosis, angina pectoris, egyéb keringési betegségek |
| 8 | 177B | Coronaria bypass, katéterezés nélkül |
| 9 | 183L | Percutan cardiovascularis műtétek stent nélkül, áthelyezés nélkül |
| 10 | 2110 | Keringési betegségek AMI kivételével, katéterezéssel igazolva |
| 11 | 177D | Coronaria bypass (négy vagy több), katéterezés nélkül |
| 12 | 177A | Coronaria bypass, katéterezéssel |
| 13 | 183K | Kiegészítő HBCs haemodinamikai eljárásokhoz (további ágakba történő stent beültetésre, vagy coronarografiás nyomásgrádiens meghatározására) |
| 14 | 177C | Coronaria bypass (négy vagy több), katéterezéssel |
| 15 | 268Z | Keringési rendellenességek (kivéve: AMI thrombolysissel, endocarditis, krónikus szívelégtelenség) súlyos társult betegséggel |
| 16 | 9541 | 5 napot meghaladó gépi lélegeztetés nyitott szívműtétek esetén |
| 17 | 183H | Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezéssel |
| 18 | 270Z | Keringési betegségek műtétei súlyos társult betegséggel |
| 19 | 192B | Diagnosztikus katéterezés, percutan cardiovascularis műtét és coronaria bypass műtét stent nélkül |
6.4. Releváns ATC kódok
| A | B | |
|---|---|---|
| 1 | ATC | ATC megnevezés |
| 2 | B01AC06 | acetilszalicilsav |
| 3 | B01AC04 | clopidogrel |
| 4 | C10AA01 | simvastatin |
| 5 | C10AA05 | atorvastatin |
| 6 | C10AA07 | rosuvastatin |
| 7 | C10AX09 | ezetimibe |
| 8 | C10BA02 | ezetimibe+simvastatin |
| 9 | C09A | ACE-inhibitorok önmagukban |
| 10 | C09B | ACE-inhibitorok kombinációban |
| 11 | C09CA | angiotensin II antagonisták önmagukban |
| 12 | C09D | angiotensin II antagonisták kombinációi |
| 13 | C07AB02 | metoprolol |
| 14 | C07AB03 | atenolol |
| 15 | C07AB07 | bisoprolol |
| 16 | C07AG02 | carvedilol |
| 17 | C07BB07 | bisoprolol+thiazidok |
| 18 | C07FB02 | metoprolol+egyéb vérnyomáscsökkentők |
| 19 | C08CA01 | amlodipin |
| 20 | C08CA05 | nifedipin |
| 21 | C08DA01 | verapamil |
| 22 | C01DA02 | glyceryl trinitrate |
| 23 | C01DA14 | isosorbide-mononitrate |
| 24 | C01EB15 | trimetazidin |
| 25 | C01EB17 | ivabradine |
7. Rövidítések
| ACE-inhibitor | angiotenzin-konvertáló enzimgátlók |
| CABG | coronary artery bypass graft műtét |
| EF | ejekciós frakció |
| PCI | percutan coronaria intervenció |
| ISZB (CAD) | ischaemiás szívbetegség (coronary artery disease) |
| MI | myocardialis infarctus |
| TIA | Transiens ischaemiás attack - átmeneti agyi keringés zavar |