| A |
|---|
| Beválasztási kritériumok |
| A beteg tüneteinek kezdete és a kezelés megkezdése az előírt időablakon belül lehetséges vagy képalkotó módszerek eredményei a vérrögoldás eredményességét valószínűsítik. |
| Abszolút kizárási kritériumok |
| Stroke a megelőző 3 hónapban |
| Subarachoidalis vérzésre utaló tünetek |
| Nem komprimálható helyen artériapunkció történt a megelőző 7 napban |
| Intracranialis vérzés jelenleg vagy a kórtörténetben |
| Intracranialis malignus tumor vagy arteriovenosus malformáció vagy aneurizma |
| Az elmúlt 6 hétben történt intracranialis vagy intraspinalis sebészi beavatkozás |
| Magas vérnyomás (>185 Hgmm systoles vagy > 110 Hgmm diastoles) |
| Aktív belső vérzés |
| Akut vérzéses diathesis* |
| 100 000/mm3 alatti thrombocyta szám ** |
| Heparin alkalmazása a stroke előtti 48 órán belül, ami kóros, a normál érték felső határát meghaladóan emelkedett aktivált parciális thromboplastin időt eredményez |
| Jelenleg zajló antikoaguláns terápia INR >1,7 vagy pTI> 15 sec |
| Jelenleg is folyó direkt thrombin inhibitor vagy direkt factor Xa inhibitor kezelés, ami megfelelően érzékeny laboratóriumi tesztek alkalmazásával kóros értéket mutat az aktivált parciális thromboplastin idő, az INR, a thrombocytaszám, thrombin idő tekintetében |
| Vércukor |
| CT több lebenyt érintő infarctust jelez (a hypodensitas kiterjedtebb, mint az agyfélteke 1/3-a) |
| Relatív kizárási kritériumok |
| Bizonyos körülmények között - a haszon és kockázat arányának gondos mérlegelését követően - egy vagy több relatív kontraindikáció fennállása ellenére is alkalmazható fibrinolitikus terápia. Bármely alábbi relatív kontraindikáció esetén az i.v. rtPA adásával elérhető hasznot és a beavatkozás kockázatát gondosan mérlegelni kell: |
| 21 napon belüli nagy sebészi beavatkozás |
| Gyorsan javuló vagy enyhe neurológiai tünetek (az aphasia nem enyhe tünet) |
| Terhesség esetén szisztémás lízis nem javasolt |
| A stroke kezdetén lezajlott epilepsiás roham jelenléte azonnali residualis postictalis neurológiai tünetek nélkül |
| 21 napon belüli gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés |
| 3 hónapon belül lezajlott akut szívinfarktus |
| * Azon betegeknél, akik a közelmúltban nem szedtek p.o. anticoagulans szert vagy nem kaptak heparint, az iv. rtPA kezelés az INR vagy a parcialis thromboplastin idő ismerete nélkül is elkezdhető. A vizsgálatot ugyanakkor sürgősséggel el kell végezni, és a thrombolízis kezelést azonnal meg kell szakítani, ha az INR>1,7, vagy a parciális thromboplastin idő kórosan emelkedett. ** Azon betegek esetében, akiknek a kórtörténetében nem szerepel thrombocytopenia, az iv. rtPA kezelés elindítható a thrombocytaszám ismerete nélkül is. A vizsgálatot mindazonáltal sürgősséggel el kell végezni, és amennyiben kiderül, hogy a thrombocytaszám <100 000/mm3, a kezelést azonnal meg kell szakítani. |
Ischaemias stroke-ot elszenvedett, thrombolysisre alkalmas betegek ellátásának finanszírozási eljárásrendje
1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegségcsoport megnevezése
A stroke/TIA diagnosztikája és kezelése (BNO: G45, I63)
2. A kórkép leírása
A központi idegrendszert (KIR) érő infarctus, definíció szerint, agyi, gerincvelői vagy retinális sejtek ischaemia miatti pusztulását jelenti. A sejtpusztulást neuropathológiai, képalkotó, illetve klinikai bizonyíték igazolja.
A központi idegrendszeri infarktusnak többféle klinikai megjelenési formája ismert: az ischaemiás stroke elnevezés alatt specifikusan olyan KIR-i infarctust értünk, amit észlelhető klinikai tünetek kísérnek, míg a „csendes“ (silent) infarctus, definíció szerint, nem okoz felismerhető klinikai tüneteket vagy panaszokat.
Transiens ischemiás attack (TIA) a neurológiai működés olyan átmeneti zavara, melyet körülírt agyi, gerincvelői vagy retina ischemia okoz, acut infarctus kialakulása nélkül.
A világ fejlett országaiban a stroke a mortalitási és morbiditási statisztikák előkelő helyén áll. Hazánkban a stroke szintén kiemelt fontosságú népegészségügyi problémát jelent, ugyanis gazdasági terhe az összes betegség között a legnagyobb. A leggyakoribb olyan betegség, amely a független életvitelt lehetetlenné teszi. A patomechanizmus alapján a heveny agyi katasztrófák kb. 80%-át ischaemiás eredetű kórképek adják (nagy artériás-kis artériás thrombosis, agyi embolizáció, haemodinamikai stroke) és kb. 20%-ban pedig vérzéses kóreredet (intracerebralis vagy subarachnoidealis vérzés) áll a tünetek hátterében.
Az ischaemiás stroke betegek sikeres kezelésében jelentős tényező az időfaktor, mert valódi siker az „időablakon” belül megkezdett speciális kezeléssel érhető el. Az időablak meglehetősen szűk (4,5 óra), ami a tünetek megjelenése és a beavatkozás megkezdéséig eltelt időt (iv. thrombolysis, rt-PA kezelés) foglalja magában. Az ischaemiás stroke betegek ellátásában két kritikus időszakot különböztetünk meg.
2.1. A stroke kialakulása és a beteg speciális ellátóhelyre kerülése közötti idő: „stroke-to-door” időtartam Ennek a szakasznak a hossza több szereplőn múlik: beteg, a beteg mellett élő családtagok, esetleg idegen járókelők, mentőszállítás, diszpécser. A cél az, hogy a kezdeti alarmírozó tünetek mihamarabb felismerésre kerüljenek. Kiemelendő a mentés irányítás, az ügyeleti ellátás, a háziorvos szerepe, valamint elengedhetetlen a társadalom széles rétegeinek szervezett oktatása.
2.2. A beteg kórházba kerülése és a speciális beavatkozás megkezdéséig eltelt idő: „door-to-needle” időtartama (lehetőleg < 60 perc)
Ezen időtartam teendői már a legtöbb helyen kórházi protokollban leírtak szerint történnek. Az ellátási láncolat bármely pontján bekövetkező késlekedés a stroke kimenetelét súlyosbíthatja, a kórkép halálozási arányát jelentősen növelheti. A betegutak átgondolása azért is indokolt, hiszen hazánkban az egészségügyi ellátásban jelentős területi különbségek mutatkoznak. A jelen finanszírozási eljárásrend célja, hogy a stroke betegek kezelése mihamarabb megkezdődjön a tünetek korai felismerése révén, és a betegek az időablakon belül megkaphassák az orvosilag indokolt terápiát és megfelelő gyógyintézeti ellátásban részesülhessenek.
2.3. Stroke/TIA finanszírozási eljárásrend: STROKE-TO-DOOR szakasz
Az algoritmusban szereplő ellátási lépcsők tartalmát és a vonatkozó feltételeket az alábbiak részletezik:
2.3.1. Az első észlelő szerepe a klinikai tünetek felismerése (1):
2.3.1.1. Végtaggyengeség, zsibbadás, bénulás (alsó vagy felső végtagi túlsúlyú)
2.3.1.2. Beszédzavar (beszédmegértési és szóformálási nehézségek)
2.3.1.3. Látászavar
2.3.1.4. Szédülés, járásbizonytalanság
2.3.1.5. Hirtelen súlyos fejfájás és azt követő tudatzavar
2.3.1.6. Cél: a társadalom széles körű oktatása (szervezett felvilágosító tevékenység)
2.3.2. A stroke/TIA-ra utaló fenyegető tünetek felismerése (2) kulcsfontosságú a betegek további sorsának alakulásában. A betegek eredményes gyógyítása csak meghatározott időablakon belül lehetséges, vagyis a kórkép terápiájában az időveszteség minimalizálása a cél.
2.3.3. Amennyiben az első észlelő nem gyanakszik stroke/TIA-ra és a háziorvost vagy az ügyeletet értesíti, az a stroke-os beteg szempontjából már időveszteséget jelenthet. (3)
2.3.4. Stroke/TIA-ra utaló, illetve figyelmeztető jelek esetén haladéktalanul mentőt kell hívni (4)! A mentőknek a stroke-os eseteket prioritásként kell kezelniük.
2.3.4.1. Mentésirányítás szerepe a bejelentő által elmondott panaszok alapján:
2.3.4.1.1. A stroke/TIA gyanújának felvetése
2.3.4.1.2. Életveszély lehetőségének mérlegelése
2.3.4.2. Stroke/TIA gyanúja esetén - azonnali helyszíni beavatkozás szükségességét mérlegelve - mentőgépkocsi azonnali indítása indokolt.
2.3.5. Prehospitalis ellátás, helyszíni tevékenység (5)
2.3.5.1. A helyszíni vizsgálat alapvető célja:
2.3.5.1.1. A szélütés időpontjának lehető legpontosabb meghatározása
2.3.5.1.2. A bénulás eloszlásának és súlyosságának megítélése
2.3.5.1.3. Tudatzavar súlyosságának megítélése (éber-sopor-kóma)
2.3.5.1.4. Tudat változásnak nyomonkövetése
2.3.5.1.5. Vérnyomás szoros kontrollja (vérnyomáscsökkentés csak extrém magas 220/120 Hgmm esetén jön szóba)
2.3.5.2. Cél, hogy a beteg késlekedés nélkül stroke ellátásra/lysisre is alkalmas ellátóhelyre kerüljön.
2.3.5.3. Anamnézis, heteroanamnézis:
2.3.5.3.1. korábbi hasonló panaszok
2.3.5.3.2. korábbi betegségek
2.3.5.3.3. allergia
2.3.5.3.4. aktuális gyógyszerek
2.3.5.4. Inspekció, fizikális vizsgálat:
2.3.5.4.1. arc aszimmetria vizsgálat
2.3.5.4.2. végtagok poziciójának értékelése (kar süllyedése)
2.3.5.4.3. beszédzavar megítélése (aphasia, dysarthria)
2.3.5.4.4. szem (anisocoria, szemmozgások megítélése), száj (nyelv helyzete, gyógyszermaradék a szájban, ajakcianózis)
2.3.5.4.5. has vizsgálata (érzékenység, fájdalom, perisztaltika vizsgálata, akut has)
2.3.5.4.6. testhelyzet értékelése [saját és kóros reflexek vizsgálata (Babinski)]
2.3.5.4.7. izomerő (parézis súlyossága, eloszlása) vizsgálata
2.3.5.4.8. pulzus
2.3.5.4.9. testhőmérséklet
2.3.5.4.10. a beteg állapotváltozása a vizsgálat alatt
2.3.5.5. Vitális funkciók biztosítása, monitorozása:
2.3.5.5.1. légútbiztosítás
2.3.5.5.2. pozícionálás
2.3.5.5.3. vénabiztosítás
2.3.5.5.4. vérnyomás intermittáló mérése a szállításig
2.3.5.5.5. EKG
2.3.5.5.6. vércukor gyorsteszt
2.3.6. A tünetek összességében történő értékelése a stroke gyanúját megerősítik vagy elvetik (6)
2.3.7. Amennyiben nem igazolódik a stroke, az észlelt tünetek alapján felállított diagnózisnak megfelelő progresszivitási szintű ellátóhelyre kell a beteget szállítani (7)
2.3.8. Amennyiben megerősítést nyer a stroke/TIA gyanúja a tünetek és a betegvizsgálat kapcsán, a beteget mihamarabb - időablaktól függetlenül - stroke ellátásra alkalmas intézménybe kell szállítani. (8)
2.3.8.1. Diszpécser szerepe:
2.3.8.1.1. mentőgépkocsi lysisre alkalmas osztályra irányítása
2.3.8.1.2. a stroke osztály értesítése, a beteg tudatállapotának, parézis súlyosságának szóbeli közlése és írásbeli rögzítése, azonosító adatainak közlése (név, születési dátum, TAJ szám)
2.3.8.2. A Stroke centrumok személyi és tárgyi minimum-követelmény rendszere [az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet szerint]:
2.3.8.2.1. intenzív vagy szubintenzív osztályos háttér (a mindenkori minimumfeltételeknek megfelelően)
2.3.8.2.2. agyérbetegek ellátásában jártas neurológus (Magyarországon: többéves, neurológiai osztályon szerzett vascularis neurológiai tapasztalat, thrombolysis-tanfolyam elvégzése javasolt)
2.3.8.2.3. 24 órán keresztül elérhető akut CT-vizsgálati lehetőség (lehetőleg angiográfiára alkalmas CT)
2.3.8.2.4. nem invazív vérnyomás-, hőmérséklet-, oxigénszaturáció-, EKG-monitorozás
2.3.8.2.5. 24 órán keresztül elérhető laborvizsgálati lehetőség, haemostasislaboratórium
2.3.8.2.6. carotis duplex UH, szükség esetén betegágy melletti vizsgálati lehetőséggel
2.3.8.2.7. transcranialis Doppler-vizsgálat a betegágy melletti vizsgálati lehetőséggel
2.3.8.2.8. az intézetben szívultrahang végzésére alkalmas háttér
2.3.8.2.9. gyógytornász
2.3.8.2.10. logopédus
2.3.8.2.11. elérhető pszichológus
2.3.8.2.12. írásban kidolgozott helyi stroke-protokoll
2.3.8.2.13. kardiológiai, belgyógyászati, idegsebészeti, vascularis sebészeti, endovascularis konzultációk lehetősége
2.3.8.3. Első szintű stroke centrum (thrombolysisre akkreditált osztályok): szisztémás thrombolysisre alkalmas, maximum egyórás mentőszállítással elérhető. Rendelkezniük kell a következőkkel:
2.3.8.3.1. speciálisan képzett személyzet
2.3.8.3.2. intenzív részleg
2.3.8.3.3. 24 órán át elérhető CT
2.3.8.3.4. 24 órán át rendelkezésre álló alvadási paramétereket mérni képes labor
2.3.8.3.5. nyaki duplex ultrahang,
2.3.8.3.6. transcranialis doppler ultrahang
2.3.8.3.7. szívultrahang készülék
2.3.8.4. Második szintű stroke centrum: (klinikák, megyei kórházak)
2.3.8.4.1. Rendelkezniük kell a fentieken túl a következőkkel: CT-angiográfia, MR-angiográfia, digitális szubtrakciós angiográfia (DSA)
2.4. Stroke finanszírozási eljárásrend: DOOR-TO-NEEDLE szakasz
Az algoritmusban szereplő diagnosztikus és terápiás lépcsők tartalmát az alábbiak részletezik:
2.4.1. A betegek további sorsa függ attól is, hogy állapotuk cardiorespiratorikus szempontból mennyire tekinthető stabilnak a vitális paraméterek alapján (vérnyomás, oxigén szaturáció, fullad-e, van-e tüdőödémája). Ezt már a kórházba érkezés előtt el kell dönteni. (9)
2.4.2. Amennyiben a beteg stabil cardiorespiratorikus állapotban van (10), késlekedés nélkül el kell végezni a CT vizsgálatot.
2.4.3. Amennyiben a beteg általános állapotát stabilizálni kell, azt a kórház egy arra alkalmas osztályán kell megtenni, majd ezt követően kell küldeni CT vizsgálatra. (12) (13)
2.4.4. Hospitális diagnosztika lehetőség szerint a CT laboratóriumban vagy sürgősségi osztályon (11)
Éber tudatú, cardiorespiratoricusan stabil állapotú beteget lehetőleg egyenesen a CT-be kell szállítani, ott történjen a neurológiai vizsgálat is!
2.4.4.1. Részletes neurológiai vizsgálat (és NIH stroke skála felvétele)
2.4.4.1.1. tarkókötöttség megítélése (subarachnoidális vérzésre utalhat)
2.4.4.1.2. látótér vizsgálat; anisocoria a szemgolyók pozíciójának, mozgásának megítélése
2.4.4.1.3. szemfenék vizsgálata
2.4.4.1.4. arc aszimmetria vizsgálata
2.4.4.1.5. nyelv, garat, lágyszájpad-reflexek vizsgálata
2.4.4.1.6. hallgatózás a carotisok felett
2.4.4.1.7. izomerő (parézis súlyosságának és eloszlásának) vizsgálata
2.4.4.1.8. végtagok poziciójának értékelése (ha lehetőség van ülve, állva, járva vizsgálni)
2.4.4.1.9. izomtónus megítélése
2.4.4.1.10. érzészavar vizsgálata
2.4.4.1.11. saját- és kóros reflexek vizsgálata
2.4.4.1.12. éber betegnél végtagkoordináció vizsgálata
2.4.4.1.13. beszédzavar megítélése (dysarthria, aphasia)
2.4.4.1.14. neglect szindróma megítélése
2.4.4.1.15. orientáció értékelése
2.4.4.1.16. tudat értékelése
2.4.4.2. Kötelezően elvégzendő laborvizsgálatok
A vért a CT vizsgálat megkezdése előtt le kell venni a betegtől és továbbítani a laborba. Laboratóriumi paraméterek:
2.4.4.2.1. vércukor (ágy melletti) meghatározása
2.4.4.2.2. nátrium-, kálium-, urea-, kreatininszint
2.4.4.2.3. szívizomelhalást jelző enzimek
2.4.4.2.4. teljes vérkép (thrombocyta szám)
2.4.4.2.5. INR, aktivált parciális tromboplasztinidő (APTI), fibrinogén koncentráció meghatározása
2.4.4.3. Gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi paramétereket:
2.4.4.3.1. antikoagulánsok, thrombocyta-aggregáció gátlók, vérnyomáscsökkentő szerek, szénhidrát háztartást befolyásoló szerek
2.4.4.4. Betegségek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket:
2.4.4.4.1. diabetes mellitus, krónikus máj- és vesebetegségek, felszívódási zavarok, myocardialis infarktus, gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés, trauma, műtét
2.4.4.5. Sürgős koponya CT
2.4.4.5.1. akut stroke-ban sürgősségi CT vizsgálat indokolt, mert a legfontosabb annak eldöntése, hogy vérzés vagy ischaemia okozza-e a tüneteket
2.4.5. A stroke két fő típusának megállapítása képalkotó módszerekkel (CT, MR) (14)
A stroke két fő típusa:
2.4.5.1. vérzéses eredet
2.4.5.2. ischaemias eredet (vérzés nem látható)
A két típus eldöntése azért fontos, mert a terápia menete alapvetően eltérő. A CT/MR vizsgálat a vérzéseknél azonnal ábrázolja az agyszövetbe jutott vért.
2.4.6. Amennyiben a CT lelet kizárta a vérzéses kóreredetet (15), az ischaemia altípusának meghatározása vagy pontosítása céljából további kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok válhatnak szükségessé:
2.4.6.1. CT angiographia, MR angiographia: Intra- és extracranialis erek állapotának megítélésére
2.4.6.2. CTP: a keringési zavar kiterjedése
2.4.6.3. MRI súlyozott és CT-CTA-CTP: penumbra vizsgálata
2.4.7. A betegek szoros kontrollja kiterjed a vitális paraméterek és a neurológiai állapot folyamatos ellenőrzésére: (16)
2.4.7.1. Légzésfunkció, oxigénszaturáció fenntartása
2.4.7.2. Vérnyomás kontroll (vérnyomáskontrollra az első 24 órában csak akkor van szükség, ha az érték 220/120 Hgmm fölé emelkedik, akkor is csak 15%-kal szabad az értéket csökkenteni
2.4.7.3. 12 elvezetéses EKG, 24 órás Holter EKG-monitorozás, ha aritmiára van gyanú
2.4.7.4. Folyadék és ionháztartás vizsgálata és szüksége esetén kontrollja
2.4.7.5. Vércukor kontroll (4-11 mmol/l között)
2.4.7.6. Testhőmérséklet kontrollja (<37,2°C)
2.4.7.7. Epilepsziás roham esetén antiepilepsziás (AE) kezelés
2.4.7.8. Véralvadási paraméterek vizsgálata és szükség esetén kontrollja
2.4.7.9. NIH stroke skála felvétele (neurológus feladata)
2.4.8. A thrombolysis kezelésre alkalmas betegek beválasztási és abszolút és relatív kizárási kritériumai
2.4.8.1. Általános beválasztási és kizárási kritériumok a thrombolysis elvégzéséhez
2.4.8.2. 3-4,5 órán belül végzett iv. rtPA kezelés esetén további relatív kizárási kritériumok
| A |
|---|
| Relatív kizárási kritériumok |
| A beteg több, mint 80 éves |
| Súlyos stroke (NIHSS |
| Oralis anticoagulans kezelés, függetlenül az aktuális INR értéktől |
| Képalkotóval alátámasztott az MCA ellátási területének nagyobb, mint 1/3-t érintő ischaemias terület |
| A kórtörténetben egyidejűleg diabetes mellitus és korábbi stroke szerepel |
Minden más esetben az alkalmazott gyógyszerkészítmény Alkalmazási előiratában foglaltak az irányadók.
A beteg thrombolysis-re való alkalmasságáról minden esetben az ellátó stroke centrum illetékes szakorvosa dönt.
2.4.9. A thrombolysis folyamata:
2.4.9.1. Az indikációk és a kontraindikációk részletes mérlegelése után a lysisre alkalmas betegeknél a thrombolysis menete és módja:
2.4.9.1.1. Intravénás rt-PA (0,9 mg/ttkg, maximum 90 mg), a dózis első 10%-át bólusban beadva, a maradék pedig 60 perc alatt perfúzorban, az ischaemiás stroke-ot követő első 4,5 órán belül. A vérrög feloldódása a lízis első órájában a leggyakoribb.
2.4.9.1.2. Jelenleg az rt-PA kezelés intravénásan alkalmazva, 80 év alatt, 4,5 órás időablakon belül finanszírozott eljárás.
2.4.10. A thrombolysis folyamatának nyomon követésére és eredményességének megítélése alkalmas:
2.4.10.1. A vérrög feloldódása a lízis első órájában a leggyakoribb, a rekanalizáció követése 2 MHz-es transcranialis Doplerrel lehetséges (opcionális).
2.4.10.2. NIH stroke skála ismételt felvételével
További teendők (18):
2.4.10.3. A thrombolysist követő napon natív CT-vizsgálatot kell végezni a vérzéses szövődmény kizárására.
2.4.10.4. A kezelés hatékonyságának követésére a thrombolysis előtt és után (24 óra vagy az elbocsátás előtt) meg kell határozni a NIH stroke skála pontjait, valamint elbocsátáskor és a 3. havi kontrollnál a módosított Rankin-skálát is.
2.4.11. Sikeresnek mondható a thrombolysis, ha a beteg funkcionális állapota javul (NIHSS értéke csökken). (19)
2.4.12. Sikertelenség esetén a beteg további terápiáját individuálisan szükséges eldönteni a hatályos protokollok és jogszabályok alapján. (20)
2.4.13. Endovascularis kezelés végzendő, ha
2.4.13.1. Prestroke mRankin skála (mRS) 0 -1;
2.4.13.2. Akut ischemiás stroke után a beteg nem javult az iv. kezelés hatására;
2.4.13.3. A beteg tüneteit a carotis interna vagy az a. cerebri media M1 szakaszának elzáródása okozta;
2.4.13.4. A beteg 18 évesnél idősebb;
2.4.13.5. Az NIHSS skála nagyobb, mint 6;
2.4.13.6. A SPECT skála nagyobb, mint 6;
Az endovascularis kezelés (az ér pungálása) 6 órával a tünetek kezdete után megkezdhető.
3. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok
A stroke betegek eredményes ellátása több egészségügyi szereplő összehangolt működésén múlik.
3.1. Fontosabb sarokpontok a kórházi ellátás során:
3.1.1. Közvetlenül a CT/MR laborban vizsgálják-e a betegeket? (Nemleges válasz nem zárja ki a finanszírozást, de mivel az időablak igen szűk, így éber, cardiorespiratoricusan stabil állapotú betegeknél magasabb színvonalú ellátást jelez, ha a beteg egyenesen a CT-be érkezik, és ott történik a neurológiai vizsgálat is.)
3.1.2. A beteg kórházba érkezésétől mennyi időn belül készül sürgősségi CT?
3.1.3. Az arra alkalmas betegeknél megtörténik-e az rt-PA kezelés?
3.1.4. A „door-to-needle” idő alakulása?
3.1.5. Megtörténik-e a kontroll CT a lysist követő 24 órán belül?
3.1.6. Létezik-e írásban lefektetett helyi stroke protokoll az ellátó centrumban?
3.1.7. Létezik-e leegyeztetett és írásba foglalt - a résztvevő szervek által egyaránt jóváhagyott - betegszállítási algoritmus?
3.1.8. A betegek kontrollvizsgálata megtörténik 3 hónap múlva?
3.1.9. Dokumentálják-e elbocsátáskor az mRankin skálát és a NIH értékét?
3.1.10. A 3 hónapos kontrollnál újból felveszik és rögzítik-e a fenti 2 skála értékét?
3.1.11. Sokszorosított NIH skála megléte az akut betegek kórrajzaiban (legalább 2).
3.2. Kiemelt /kötelező kritériumok:
3.2.1. Létezik-e írásban lefektetett helyi stroke protokoll az ellátó centrumban?
3.2.2. Létezik-e leegyeztetett és írásba foglalt - a résztvevő szervek által egyaránt jóváhagyott - betegszállítási algoritmus?
3.2.3. Dokumentálják-e elbocsátáskor az mRankin skálát és a NIH értékét?
3.2.4. Megtörténik-e a kontroll CT a lysist követő 24 órán belül?
3.2.5. A 3 hónapos kontrollnál újból felveszik és rögzítik-e a fenti 2 skála értékét?
4. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok
4.1. A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kell mérni:
4.1.1. A területre fordított közkiadások alakulása.
4.1.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.
4.2. Rövidtávon értékelhető mutatók:
4.2.1. „stroke-to-door” idő alakulása
4.2.2. közvetlenül a CT/MR laborban vizsgált betegek aránya
4.2.3. rt-PA kezelés aránya az arra alkalmas betegeknél
4.2.4. „door-to-needle” idő alakulása
4.2.5. lysisben részesült betegeknél a 24 órán belül elvégzett kontroll CT aránya
4.2.6. 30 napon belüli vagy kórházi mortalitás
4.3. Hosszútávon értékelhető mutatók:
Cerebrovaszkuláris thrombotikus eseményből származó:
4.3.1. Az elbocsátott betegek kontrollvizsgálaton történő megjelenése (évente 2x) (megfelelő legalább 50% felett)
4.3.2. stroke után dependens betegek számának alakulása (mRankin-skála szerinti megoszlás 0-1-2)
4.3.3. 90 napon belüli halálozás alakulása
5. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok
5.1. Fontosabb BNO kódok
| A | B |
|---|---|
| BNO | BNO megnevezése |
| G4500 | Vertebrobasilaris syndroma |
| G4510 | Arteria carotis syndroma (feltékei) |
| G4520 | Többszörös és kétoldali praecerebralis arteria syndromák |
| G4530 | Amaurosis fugax |
| G4580 | Egyéb, átmeneti agyi ischaemiás attakok és rokon syndromák |
| G4590 | Átmeneti agyi ischaemiás attak (TIA) k.m.n. |
| I6300 | Agyi infarctus a praecerebralis ütőerek rögösödése miatt |
| I6310 | Agyi infarctus a praecerebralis ütőerek emboliája miatt |
| I6320 | Agyi infarctus a praecerebralis art. k.m.n. elzáródása-szűkülete miatt |
| I6330 | Agyi infarctus a cerebralis ütőerek rögösödése miatt |
| I6340 | Agyi infarctus a cerebralis ütőerek emboliája miatt |
| I6350 | Agyi infarctus a cerebralis art. k.m.n. elzáródása-szűkülete miatt |
| I6360 | Agyi infarctus az agyi visszerek nem suppurativ rögösödése miatt |
| I6380 | Agyi infarctus, egyéb |
| I6390 | Agyi infarctus, k.m.n. |
| E7800 | Tiszta hypercholesterinaemia |
| E7820 | Kevert hyperlipidaemia |
| E7840 | Egyéb hyperlipidaemia |
| E7850 | Hyperlipidaemia, k.m.n. |
| I10H0 | Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) |
| I48H0 | Pitvari fibrillatio és flutter |
| I4200 | Dilatatív cardiomyopathia |
| E1040 | Insulin-dependens cukorbetegség idegrendszeri szövődményekkel |
| E1080 | Insulin-dependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel |
| E1140 | Nem insulin-dependens cukorbetegség idegrendszeri szövődményekkel |
| E1180 | Nem-insulin-dependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel |
5.2. Fontosabb OENO kódok:
| A | B |
|---|---|
| OENO | OENO megnevezés |
| 11041 | Vizsgálat |
| 11301 | Kontrollvizsgálat, konzílium |
| 88460 | Vérvétel |
| 28620 | Prothrombin meghatározása |
| 28610 | Thrombin idő meghatározása |
| 12031 | Afázia neurológiai vizsgálata |
| 3617A | Duplex UH, nyaki erek |
| 36112 | Nyaki erek UH vizsgálata |
| 3616C | Transcraniális Doppler vizsgálat |
| 3612D | Echocardiographia color Doppler |
| 12601 | EKG végtag és mellkasselvezetésssel |
| 33331 | Szelektív arteriographia - további ágak, áganként |
| 33351 | Szuperszelektív arteriographia - további ágak, áganként |
| 34410 | Agykoponya natív CT vizsgálata |
| 34411 | Agykoponya CT vizsgálat iv. kontrasztanyag adását követőleg |
| 34914 | CT angiográfia koponya |
| 34915 | Agykoponya natív MR vizsgálat |
| 34916 | Agykoponya MR vizsgálat plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg |
| 34948 | MR angiográfia, iv. kontrasztanyag adása nélkül |
| 34949 | MR angiográfia, iv. kontrasztanyag adásával |
| 88162 | Recombinans szöveti plazminogén aktivátor (rtPA) kezelés (mg-ban) |
5.3. Fontosabb HBCs kódok:
| A | B |
|---|---|
| HBCS | HBCS megnevezése |
| 01M015D | Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással, rt-PA kezeléssel |
| 01M015A | Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással, speciális kezeléssel |
| 01M015C | Cerebrovascularis betegségek speciális vizsgálatokkal igazolva |
| 01M015F | Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással, Speciális kezelés nélkül 18 év felett |
| 01M0210 | Hypertensiv encephalopathia |
| 01M0160 | Átmeneti ischaemiás agyi keringészavar (TIA) |
| 01M0170 | Egyéb cerebrovascularis rendellenességek |
5.4. Fontosabb ATC kódok:
| A | B |
|---|---|
| ATC | ATC megnevezés |
| B01AC04 | ATC clopidogrel |
| B01AC05 | ticlopidin |
| B01AC06 | acetilszalicilsav |
| B01AC30 | thrombocyta aggregatiót gátlók kombinációi, kivéve heparin |
| B01AD02 | alteplase |
| C10AA01 | simvastatin |
| C10AA05 | atorvastatin |
| C10AA07 | rosuvastatin |
| C10AX09 | ezetimibe |
| C10BA05 | atorvasztatin és ezetimibe |
| C09A | ACE-inhibitorok önmagukban |
| C09B | ACE-inhibitorok kombinációban |
| C09CA | angiotensin II antagonisták önmagukban |
| C09D | angiotensin II antagonisták kombinációi |
| C07AB02 | metoprolol |
| C07AB07 | bisoprolol |
| C07AB12 | nebivolol |
| C07AG02 | carvedilol |
| C07BB07 | bisoprolol+thiazidok |
| C07FB02 | metoprolol+egyéb vérnyomáscsökkentők |
| B01AA03 | warfarin |
| B01AA07 | acenokumarol |
| B01AB04 | dalteparin |
| B01AB05 | enoxaparin |
| B01AB06 | nadroparin |
| B01AB12 | bemiparin |
| B01AE07 | dabigatran etexilate |
| B01AX06 | rivaroxaban |
| B01AF02 | apixaban |
6. Fogalmak, rövidítések:
AE: antiepilepsziás pl. kezelés
ATC: Anatomical, therapeutic, chemical klasszifikáció
BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása
CPSS: Cincinatti Prehospital Stroke Skála
HBCS: Homogén betegségcsoport
NIHSS: National Institute of Health Stroke Score
TIA: átmeneti agyi keringészavar (tranziens ischaemiás attak)
OENO: Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása
rt-PA: tissue-type plasminogen activator (alteplase)