A kemoterápia következtében kialakuló anémia kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Daganatos megbetegedések
Az indikációs körbe valamennyi rosszindulatú daganatos kórkép beletartozik.

2. Kórkép leírása

A daganatos betegek körében 30-90%-os gyakoriságú kísérő tünet az anémia. Az ok részben a betegség jellege, részben az alapbetegségre alkalmazott terápia. A vérszegénység egyfelől a betegek életminőségét ronthatja jelentősen, másrészről befolyásolja a daganatellenes kezelés eredményességét.

2.1. Onkológiai kórképek során kialakult anémia etiológiája
2.1.1. A daganatos betegségek során kialakult anémia számos kórfolyamatra vezethető vissza:
2.1.1.1. daganatsejtek által kiváltott fokozott makrofág-aktiváció és következményes vörösvértest pusztulás,
2.1.1.2. bizonyos citokinek gátolják a vesében az eritropoetin termelést,
2.1.1.3. a csontvelő tumoros infiltrációja (NICHE),
2.1.1.4. a daganatsejtekből vasraktározást fokozó, csökkent vörösvérsejt termelést és rövidülő vörösvérsejt élettartamot okozó citokinek kibocsátása,
2.1.1.5. a beteg étvágyának csökkenése, emiatt bizonyos anyagok csökkent bevitele (pl: vas, folsav hiány),
2.1.1.6. vérvesztés, mely akár a tumorból, akár pedig a tumorba irányulhat,
2.1.1.7. hemolízis mechanikus (pl. DIC: fragmentációs) vagy immunológiai tényezők miatt.

2.1.2. A kemoterápiás készítmények a következő mechanizmuson keresztül okozhatnak anémiát:
2.1.2.1. direkt myeloszupresszív hatás a vörösvértest termelés gátláson keresztül,
2.1.2.2. a vesetubulusok direkt szövet károsodása során, ami az EPO termelést tovább csökkenti,
2.1.2.3. gyógyszer okozta hemolízis.
2.1.3. Egyes kemoterápiás készítmények anémiát okozó hatása még kifejezettebb. Ezek a platina tartalmú kemoterápiák, melyeket leginkább ovarium, tüdő, fej-nyaki daganatokban alkalmaznak. Valószínűleg a tüdő és nőgyógyászati tumorokban nagyobb arányban előforduló anémia is a betegségre adott kemoterápia platina tartalmával függ össze. Az anémia objektív tünete lehet a tartós gyors szívverés, szédülés, gyors, felületes, nehézlégzés, fejfájás, személyiségváltozás, depresszió. A súlyos, pihenésre nem javuló kimerültség talán a legjellemzőbb és leggyakrabban elforduló szubjektív tünet, mely a betegek mindennapi életvitelét a leginkább ronthatja. A kimerültségnek egyéb okai is lehetnek: radioterápia, alapbetegség, szorongás, depresszió. Az alacsony haemoglobin szint az alkalmazott kemoterápia hatékonyságát csökkenti, így a várható túlélésre is kihat. Az anémia kezelése az onkológiai terápia fontos része. A daganatos betegségek okozta vérszegénység kezelésében a vörösvérsejt transzfúzió és a rekombináns DNS technológiával előállított ESA készítmények állnak rendelkezésre.

2.2. A kezelés megválasztásánál mérlegelendő szempontok
2.2.1. Transzfúzió
2.2.1.1. a rendelkezésre álló mennyiség szűkössége, kiszámíthatatlan volta,
2.2.1.2. transzfúziós reakciók: korai, késői, immunológiai és nem immunológiai okok,
2.2.1.3. vércsoport tévesztés veszélye,
2.2.1.4. vérátömlesztéssel átvihető betegségek potenciális veszélye.

2.2.2. A transzfúziós kezelés előny és hátrány mérlegelése

	A	B
1	Előny	Hátrány
2	gyors haemoglobin emelkedés	transzfúziós reakciók
3	gyorsan csökken a beteg kimerültség érzése	kongesztív szívelégtelenség
4		fertőzések átvitele
5		vastúlterhelés
6		fokozott thromboemboliás készség
7		csökkenő túlélés

2.2.3. Eritropoetin készítmények Az eritropoetin glikoprotein típusú differenciáló, mitózis-stimuláló hormon. 2-3 hét késés tapasztalható az eritropoetin alkalmazása és az eritropoetin-indukálta vörösvérsejtek megjelenése között.

2.2.4. Eritropoetin alkalmazásának előnyei és lehetséges hátrányai

	A	B
1	Előny	Hátrány
2	transzfúziós igény csökken	thrombotikus szövődmények
3	fokozatosan csökken a beteg kimerültség érzése	csökken a túlélés
4		a tumor progressziójáig eltelt idő csökken
5		hipertenzió/zavartság
6		tiszta vörösvérsejt aplázia (PRCA)

Az eritropoetin készítmények alkalmazása során multicentrikus vizsgálatok súlyos, az életet megrövidítő és kevésbé súlyos mellékhatásokról számoltak be. Nem bizonyított, de kizárni sem lehet biztonsággal, hogy az ESA készítmények a kissejtes tüdőrák kivételével gyorsíthatják a tumorok progresszióját. Egyéb mellékhatásokat is okozhat az eritropoetin kezelés, mint a hányinger, hasmenés, hányás; influenzaszerű tüneteket szintén leírtak. A törzskönyvi indikációs feltételek szigorú betartása, a betegek szoros monitorozása a mellékhatások előfordulásának csökkentése miatt elengedhetetlen.

3. Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus

3.1. A finanszírozási algoritmus részletezése
(1): Az ESA terápia valamennyi rosszindulatú (BNO: C*) tumoros kórképkezelése során alkalmazható.
(2): A beteg szérum Hgb szintje 10 g/dl vagy ez alatt kell, hogy legyen az ESA terápia megkezdése előtt.
3.1.1. A kezelés megkezdése előtt az anémia etiológiájának vizsgálata szükséges. Ennek során első lépésben a vérszegénység jellemzésére (retikulocitaszám és átlagos vörösvérsejt térfogat: MCV), majd a potenciálisan korrigálható etiológia tisztázására kerül sor. Az ESA készítmények kizárólag kemoterápia okozta anémia (4) kezelésére használhatók. Egyéb okok: daganat okozta (3) és egyéb más ok, pl. sugárterápia (5) miatti anémia kezelésére nincs törzskönyvezve.
3.1.2. Az alkalmazott kemoterápia célja
(6): Az ESA terápia kizárólag nem kuratív (7) céllal alkalmazott kemoterápia mellett adható. Kuratív (8) célú kemoterápia mellett nem finanszírozott az ESA terápia. A kemoterápia célját a kezelőorvos dönti el, azonban a hererák, korai emlőtumor, a korai nem kissejtes tüdőrák primer és adjuváns kemoterápiája, a Hodgkin kór és agresszív non-Hodgkin lymphomák kezelése kuratív célúnak tekintendő, amíg az ellenkezője nem bizonyosodik be. Az ESA kezelés független indikációja a krónikus veseelégtelenség, melynek jelenléte esetén a kuratív kemoterápia időszakában is indikált lehet a szigorúan monitorozott ESA alkalmazás. Ilyenkor a kezelés beadását követően, a vesebetegség esetére vonatkozó alkalmazási előirat szerint használandó.

3.1.3. Tünetek vizsgálata ESA kezelés során tünetekkel járó vérszegénység esetében a hemoglobin érték 8-10 g/dl, tünetmentes, stabil állapotú betegek esetében 7-9 g/dl szinten tartandó (11).
Objektív tünetek lehetnek: perifériás ödéma, tachycardia, tachypnoe. Szubjektív tünetek: mellkasi fájdalom, terhelésre jelentkező dyspnoe, fáradtság érzés, szédülés, gyengeség, fülzúgás.
(9): Amennyiben a betegnél még nem jelentkeznek tünetek és a vérszegénység nem éri el a 7 g/dl hemoglobin szintet, obszerváció és szükség szerint vaspótlás (10) javasolt.

3.1.4. Vasháztartás rendezése
(12): Az ESA terápia bevezetése előtt a beteg vasháztartását rendezni kell, és ezt a betegdokumentációban is rögzíteni szükséges. Ez történhet orális vagy parenterális vaskészítményekkel egyaránt. Mikrocitás anémia (MCV< 80 fl) esetén kötelező, egyébként ajánlott a vasháztartás vizsgálata (ferritin, transzferrin szaturáció). Abszolút vashiányra utal, ha a szérum ferritin koncentráció <30 ng/ml, transzferrin szaturáció <15%. Funkcionális vashiányra utal, ha a ferritin koncentráció ≤ 800 ng/ml és a transzferrin szaturáció <50%. Abszolút vashiányban intravénás vaskezelés szükséges, funkcionálisban az ESA kezelés mellett a vaspótlás megfontolandó. Elvethető a vashiány, ha a ferritin > 800 ng/ml vagy a transzferrin szaturáció ≥ 20%.

3.1.5. Előny és kockázat (risk/benefit) mérlegelése
(13): Az ESA terápia megkezdése csak a beteggel való közös döntés eredménye lehet. A beteget teljes körűen tájékoztatni kell a kezelés céljáról, a várható eredményekről és a kockázatokról. Általános beteg tájékoztatás során ki kell térni az ESA kezelés lehetséges mellékhatásaira. Fontos mérlegelési szempont a vérszegénység rendezésére rendelkezésre álló idő (gyorsan rendezendő esetben transzfúzió, megfelelő kritériumok esetében lassan is rendezhető esetben ESA adása jön szóba) és a transzfúzió adásával járó volumenterhelés.

3.1.6. ESA terápia megkezdése
(14): A fenti feltételek szerint az ESA terápia elkezdhető a készítmények alkalmazási előirataiban foglalt dozírozás szerint.
3.1.7. ESA terápia eredményességének megítélése a haematológiai paraméterek mentén
(15): Reagál: a szérum Hgb szint változás nagyobb, mint 1 g/dl vagy a retikulocitaszám nagyobb, mint 40 000 sejt/µl 4-6 hetes ESA terápiát követően. A 4 hét az epoetin alfa, a 6 hét a darbepoetin alfa készítményre vonatkozik. A dózistitrálás alapja a Hgb célérték fenntartása, vagyis a lehető legalacsonyabb dózisra kell a beteget beállítani, amivel még a célérték fenntartható (16-17).
(18): Nem reagál: a fenti paraméterek nem teljesülnek 4-6 hét kezelést követően. Ebben az esetben dózisemelés/dózisismétlés lehetséges (19) a gyógyszerek alkalmazási leiratai szerint, majd a hematológiai paraméterek újraértékelése következik a 8-9. héten.
3.1.8. Terápia befejezése
(20): Amennyiben az emelt dózissal 8-9 héten belül reagál (fenti kritériumok szerint), dózistitrálás
(23), amennyiben szükséges, majd a célérték elérésekor (17), illetve a terápiás idő leteltével a kezelés befejezése.
(21): Amennyiben a dózisemeléssel/ismétléssel stabilan tartható a beteg haemoglobin szintje, a gyógyszeres terápia folytatható az algoritmusban meghatározott feltételekig.
(22): Amennyiben 8-9 hetes kezelést követően, dózisemelés/ismétlés mellett sem történt haematológiai válaszreakció, a kezelés felfüggesztése indokolt.
3.1.9. Az ESA kezelés befejezése: a kemoterápiás kezelést követő maximum 4. hétig; a célérték elérésekor (célérték tartása), illetve az anémia oldódásakor. A célérték elérésekor vagy annak közelében a szerek törzskönyvében előírt dózisredukcióra, a célérték meghaladásakor a kezelés felfüggesztésére lehet szükség.

4. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok

4.1. Rosszindulatú tumoros kórképben alkalmazták-e az ESA készítményeket?
4.2. A szérum Hgb szint 10 g/dl vagy ez alatti volt a terápia megkezdésekor?
4.3. A terápia megkezdése előtt a beteg vasháztartását rendezték? (A vaspótlás szükségességét a microcytás anémia kifejezetten valószínűsíti.)
4.4. Nem kuratív céllal alkalmazott kemoterápia mellett adták-e a készítményeket? (Erről a kezelőorvos nyilatkozata szükséges.)
4.5. Az ESA terápia felfüggesztése az eljárásrend szerint, a hematológiai paraméterek mentén történt?

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. A területre fordított közkiadások alakulása.
5.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

6.1. BNO kódok: valamennyi „C” kezdetű BNO kód

6.2. Fontosabb OENO kódok

	A	B
1	OENO	OENO megnevezés
2	11041	Vizsgálat
3	11301	Kontrollvizsgálat, konzílium
4	29000	Szövettani vizsgálat szokásos feldolgozási módszerrel
5	29050	Szövettani vizsgálat immunhisztokémiai reakció alkalmazása esetén
6	14251	Biopsia medullae ossealis crista ossis ilei
7	3523B	Áttekintő csontszcintigráfia
8	2640N	CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, egyéb fluorophorral jelölt antitesttel
9	2640L	CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, FITC-el jelölt antitesttel
10	2640M	CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, phycoerithreinnel jelölt antitesttel
11	66343	Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban reszuszpenzió
12	66290	Vörösvérsejt koncentrátum határréteg szegény, reszuszpendált, szerelékkel
13	64125	Vörösvérsejt koncentrátum zárt rendszerben mosott, fiziológiás sóban vagy adenin tartalmú oldatban reszuszpendált, szerelékkel
14	66290	Vörösvérsejt koncentrátum határréteg szegény, reszuszpendált, szerelékkel
15	66343	Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt és mosott kb. 50 ml, adenin tartalmú oldatban, reszuszpendált, szerelékkel
16	66344	Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, kb. 50 ml, adenin tartalmú oldatban, reszuszpendált, szerelékkel
17	66348	Vörösvérsejt koncentrátum, 1 E gépi aferezis, adenin tartalmú oldatban reszuszpendált, szerelékkel
18	66992	Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, mosott fiziológiás sóban vagy adenin tartalmú oldatban reszuszpendált, szerelékkel
19	66993	Vörösvérsejt koncentrátum, fagyasztott, -196 °C, felolvasztott, szerelékkel
20	69971	Vörösvérsejt koncentrátum, szűrt, fagyasztott, -196 °C, szerelékkel
21	69972	Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban reszuszpendált, szerelékkel
22	64125	Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben mosott, fiziológiás sóban vagy adenin tartalmú oldatban reszuszpendált, szerelékkel
23	37008	Konformális besugárzás kiegészítő pontja
24	37220	Lineáris accelerátor, foton 16 MV és a felett, egy mező
25	37210	Lineáris accelerátor, foton 7-15 MV és a felett, egy mező
26	37200	Lineáris accelerátor, foton 6 MV-ig, egy mező
27	37007	Irreguláris mezős besugárzás kiegészítő pontja, egy mező
28	3586A	Pótlék: egy testtájék kiegészítő SPECT vizsgálat
29	28939	Fluoreszcencia insitu hibridizáció (FISH) humán betegségekben
30	26625	CA 125
31	29400	Diagnosztikus aspirációs/exfoliatív citológiai vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel
32	36130	Hasi (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
33	31312	Mellkasfelvétel, kétirányú
34	31310	Mellkasfelvétel, AP/PA

6.3. Fontosabb HBCS kódok

	A	B
1	HBCS	HBCS megnevezés
2	9511-15	Radiokemoterápia „A”; „B”; „C”; „D”; „E”
3	959A-L	Rosszindulatú daganat kemoterápiája „A”; „B”; „C”; „D”; „E”; „F”; „G”; „H”; „I”; „J”; „K”; „L”
4	7720	Akut leukémiák magas malignitással, kemoterápiával és legalább 25 E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év alatt
5	773A-K	Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, (...) szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával
6	944A	Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával
7	944C	Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával
8	950F	Hodgkin-kór kemoterápiája 18 év felett
9	950H	Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával
10	945A	Non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett
11	086D	Fej-, nyaktájék egyéb nagyobb műtétei rosszindulatú daganat miatt
12	1010	Fül, orr, száj, garat, gége rosszindulatú daganatai
13	1460	Légzőszervi daganatok
14	506C	Rosszindulatú emlődaganatok
15	539C	Rosszindulatú endokrin daganatok
16	621C	Férfi reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai
17	577B	Vese-, húgyúti daganatok
18	657C	Női reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai
19	6420	Uterus-, adnex műtétek malignitás miatt

6.4. A releváns ATC kódok

	A	B
1	ATC	ATC megnevezés
2	B03XA01	Eritropoietin, epoetin alfa, epoetin theta, epoetin zéta

7. Rövidítések

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció
BNO: Betegségek nemzetközi osztályozása
ESA: Erythropoesis stimulating agens (EPO készítmények gyűjtőfogalom)
HBCS: Homogén betegségcsoport
OENO: Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása